一 概述新生兒肺炎是新生兒時期最常見的一種嚴(yán)重呼吸道疾病。以彌漫性肺部病變及不典型的臨床表現(xiàn)為其特點(diǎn)，需及早診斷和正確處理。由于新生兒呼吸器官和功能不成熟，如不及時治療，就很容易引起呼吸衰竭、心力衰竭、敗血癥乃至死亡。二 病因產(chǎn) 前感染的病原：病毒以巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒較多;細(xì)菌以B組溶血性鏈球菌、腸道桿菌較多，衣原體和弓形體也是常見到的致病原。出生后感染的病原體以金黃色 葡萄球菌、大腸桿菌、合胞病毒、流感病毒多見，其他如變形桿菌、腸球菌肺炎雙球菌也可引起肺炎。院內(nèi)感染的肺炎以耐藥性金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、克 雷白桿菌、綠膿桿菌和呼吸道病毒較多見。新生兒肺炎可分為產(chǎn)前感染(包括宮內(nèi)和產(chǎn)時)和出生后感染，感染多來自孕婦，經(jīng)胎盤傳染給胎兒，或因孕婦羊膜早破、產(chǎn)程過長，陰道中微生物上行感染所造成。三 臨床表現(xiàn)1.感染性肺炎(1) 產(chǎn)前感染性肺炎　稱早發(fā)型肺炎，發(fā)生于出生時或生后數(shù)小時，多在娩出后24小時內(nèi)發(fā)病。嬰兒出生時多有窒息，復(fù)蘇后呼吸快、呻吟、體溫不穩(wěn)定、反應(yīng)差，之 后啰音等表現(xiàn)，嚴(yán)重時刻出現(xiàn)呼吸衰竭。因羊水感染者，常有明顯的呼吸困難和肺部啰音。但是血性感染者以黃疸、肝脾大、腦膜炎等多系統(tǒng)出現(xiàn)癥狀為主，常缺乏 肺部體征。(2)產(chǎn)時感染性肺炎　常為出生時獲得性感染，需經(jīng)過潛伏期后始發(fā)病?；純阂虿≡煌?，臨床表現(xiàn)差別較大，且容易引發(fā)全身感染。(3) 出生后感染 出生后感染發(fā)病較晚。①一般癥狀　新生兒咳嗽反射尚未完全形成、胸廓發(fā)育相對不健全呼吸肌軟弱，因此患病時少有咳嗽，呼吸運(yùn)動表淺，癥狀缺乏特異性。并且 可聽不到肺部啰音，可不發(fā)熱也可發(fā)熱或體溫不升等。呼吸困難僅表現(xiàn)為呼吸暫停、不規(guī)則或氣促，缺氧嚴(yán)重時出現(xiàn)皮膚青紫。②一般特點(diǎn)　起病前或有上呼吸道感 染的癥狀，表現(xiàn)為呼吸淺促、點(diǎn)頭呼吸、鼻翼扇動、發(fā)紺、口吐白沫，食欲差、拒奶、嗆奶，精神萎靡或煩躁不安、反應(yīng)低下，嘔吐，體溫異常。病兒口吐泡沫，是 新生兒咳喘的一種表現(xiàn)形式，有一定臨床意義。肺部體征早期常不明顯，偶可在脊柱兩旁聽到細(xì)濕啰音或在吸氣末聽到捻發(fā)音等。③重癥 可出現(xiàn)呼吸困難、點(diǎn)頭呼吸、呼吸暫停和吸氣時胸廓有三凹征，出現(xiàn)不吃、不哭、體溫低等癥狀，甚至發(fā)生心力衰竭和呼吸衰竭。2.吸入性肺炎乳汁吸入者多為喂乳嗆咳，乳汁從口、鼻流出，伴氣急、發(fā)紺等，嚴(yán)重者的會窒息。羊水、胎糞吸入者多數(shù)會窒息，在復(fù)蘇或出生后出現(xiàn)呼吸急促或呼吸困難，伴呻吟、發(fā)紺。其中胎糞吸入者病情較重，可發(fā)生呼吸衰竭、肺氣腫、肺不張、肺動脈高壓及缺氧缺血性腦病的中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。若并發(fā)氣胸、縱隔氣腫，病情突變加重，甚至導(dǎo)致死亡。四 檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查(1)血象 主要檢查白細(xì)胞，5×109/L或20×109/L，也可在正常范圍。(2)病原學(xué)診斷 出生后對鼻咽部分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、病毒分離，進(jìn)行診斷。然后根據(jù)需要進(jìn)行胃液涂片查找白細(xì)胞與抗原，或取血樣、對咽部氣管分泌物進(jìn)行涂片、培養(yǎng)、對流免疫電泳等檢測。(3)熒光抗體和血清抗體檢查 IgG、IgM增高，臍血IgM200～300mg/L。其中特異性IgM增高對宮內(nèi)感染診斷有意義。2.輔助檢查X線胸片檢查所見及意義：(1)支氣管肺炎 出生后感染性肺炎，X線胸片可見彌漫性、深淺不一的模糊影，或者兩肺廣泛點(diǎn)狀或大小不一的浸潤影。少數(shù)可見大葉實(shí)變影。通過羊水感染的肺炎，X線胸片可見兩側(cè)肺紋理增粗，多變現(xiàn)為支氣管肺炎改變。(2)間質(zhì)性肺炎 宮內(nèi)病毒感染者，X線胸片表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎改變。五 診斷主要根據(jù)病史，加上肺部X線片特點(diǎn)做出診斷。早發(fā)型肺炎，常有Apgar評分低和圍生期并發(fā)癥史，如羊膜早破、早產(chǎn)、胎盤早剝、難產(chǎn)、產(chǎn)鉗手術(shù)助產(chǎn)分娩和吸入史等。從氣管插管中吸出的分泌物增多，?？商崾踞t(yī)源性感染性肺炎，常逐漸起病。六 鑒別診斷應(yīng)與支氣管炎、支氣管異物、干酪性肺炎、毛細(xì)支氣管炎、急性粟粒型肺結(jié)核等疾病相鑒別。七 并發(fā)癥1.肺部并發(fā)癥肺氣腫、膿氣胸、呼吸衰竭等。2.全身感染易引發(fā)全身感染，如敗血癥、化膿性腦膜炎、腦室膜炎和感染性休克。中毒性休克等。3.其他心力衰竭、中毒性腸麻痹、缺氧性腦病等。八 治療應(yīng)采用綜合措施，加強(qiáng)護(hù)理，保持呼吸道通暢，除保暖、供氧等外，應(yīng)積極控制感染，針對不同病原予以抗生素治療，適當(dāng)限制液量，糾正酸中毒，對癥處理，防治并發(fā)癥。1.一般治療保持呼吸道通暢：盡快清除吸入物，吸凈口咽、鼻部分泌物，定期翻身拍背有利于痰液排出。加強(qiáng)護(hù)理和監(jiān)護(hù)，注意保暖。保持室內(nèi)空氣新鮮，有適宜的穩(wěn)定的溫度和濕度。2.抗生素新生兒出生后一旦發(fā)現(xiàn)呼吸增快即開始抗生素治療：細(xì)菌性肺炎以早期靜脈給予抗生素為宜，原則上根據(jù)病原菌選用抗生素：(1)金黃色葡萄球菌感染 可用第一代頭孢菌素、耐酶青霉素或氨芐西林(氨芐青霉素)。(2)B族溶血性鏈球菌肺炎 可用氨芐西林(氨芐青霉素)和青霉素治療。(3)革蘭陰性菌 銅綠假單胞菌、重癥或?qū)σ话憧股啬退幷?，可選用第三代頭孢菌素;腸道桿菌肺炎可用阿米卡星(丁胺卡那霉素)和氨芐西林。(4)李斯特菌肺炎 可選用氨芐西林(氨芐青霉素)。(5)衣原體肺炎 首選紅霉素。(6)厭氧菌感染 首選甲硝唑(滅滴靈)靜脈滴注。(7)病毒性肺炎 可用利巴韋林或干擾素治療。呼吸道合胞病毒肺炎可用利巴韋林(病毒唑)霧化吸入。單純皰疹病毒可用阿糖腺苷或阿昔洛韋(無環(huán)鳥苷)靜脈滴注。3.供氧重癥并發(fā)呼吸衰竭者，可用持續(xù)正壓呼吸或氣管插管后機(jī)械通氣。對于低氧血癥，可因情況進(jìn)行供氧，維持血氧在6.65～10.7kPa(50～80mmHg)，不超過16.0kPa(120mmHg)。4.對癥處理根據(jù)具體病癥進(jìn)行對癥處理。如煩躁、驚厥者及時進(jìn)行鎮(zhèn)靜、止痙;體溫不升者應(yīng)保溫等。5.支持療法(1)增強(qiáng)抗病能力 輸新鮮血或血漿，根據(jù)病情可少量多次應(yīng)用;用人血丙種球蛋白或人血白蛋白增加免疫功能。(2)保證營養(yǎng)及液量 保證營養(yǎng)供給，維持水、電解質(zhì)平衡。九 預(yù)防預(yù) 防新生兒肺炎，應(yīng)治療孕婦的感染性疾病;臨產(chǎn)時嚴(yán)密消毒，避免接生時污染;盡可能在新生兒第一次呼吸前吸凈口鼻腔分泌物。孩子出院回家后，應(yīng)盡量謝絕客 人，尤其是患有呼吸道感染者，要避免進(jìn)入新生兒房內(nèi);產(chǎn)婦如患有呼吸道感染，必須戴口罩接近孩子。每天將寶寶的房間通風(fēng)1～2次，以保持室內(nèi)空氣新鮮。避 免孩子受涼，冬天洗澡時室溫應(yīng)升到26℃～28℃，水溫38℃～40℃，以大人胳膊肘試水溫為宜，洗完后用預(yù)先準(zhǔn)備好的干燥的大毛巾毯包起來輕輕擦干。