合理用藥小知識（六）
　   何時服藥最佳？
　　許多藥物的療效與用藥時間密切相關。選擇最佳服藥時間，能夠達到最佳療效。
　　鐵劑：貧血患者補充鐵劑，如果晚上7點服用，比早上服用在血中的濃度增加4倍，療效最好。
　　鈣劑：人體的血鈣水平在午夜至清晨最低。故臨睡前服用補鈣藥可使鈣得到充分的吸收和利用。
　　降血壓藥物：根據(jù)人體生物鐘的節(jié)律，服降血壓藥1－3次，宜分別于早上7時、下午3時和晚上7時服用，早晚兩次用藥量要適當少些。晚上臨睡前不宜服用降壓藥，以防血壓過低和心動過緩，導致腦血栓形成。
　　降糖藥：糖尿病患者在凌晨對胰島素最敏感，這時注射胰島素用量小、效果好。甲糖寧（D860）宜上午8時口服，作用強而且持久，下午服用需要加大劑量才能獲得相同的效果。
　　解熱鎮(zhèn)痛藥：如阿司匹林在早上7時左右（餐后）服用療效高而持久，若在下午6時和晚上10時服用，則效果較差。
        降膽固醇藥：由于人體內的膽固醇和其他血脂的產(chǎn)生在晚上會增加，因此，病人宜在吃晚飯時服用降膽固醇的藥物。
                 （藥學部  陳忠光  摘錄）

腸道對人體健康的好處有那些？

    【治療】--由于都市人進食的食物過于精細、粗纖維不足，再加上白領女性工作壓力大，運動不足所以便秘患者日益增加。腸壁上干結的宿便使腸道分泌粘液減少，影響正常的蠕動，便秘因此不斷加重。另外，由于腸道吸收過多的毒素，其他器官還會受到影響。有些女孩子口氣不佳的原因，就是呼吸道排出了體內的有害氣體。水療可以減少腸道有害氣體硫化氫、氨氣以及沼氣的生成和排出。
    【防癌】--食物殘渣在大腸內經(jīng)發(fā)酵和腐敗作用會產(chǎn)生一些致癌物質，由于肉食在消化道停留時間過長，所以大腸與致癌物質接觸時間也就相應延長了。為了預防大腸癌的發(fā)生，經(jīng)常清潔大腸十分必要。
    【美容】--皮膚和皮下的毛細血管以及大量的腺體將血液中的代謝物和一些有害物質排出。在排泄過程中皮膚受到損害，從而引發(fā)痤瘡、色斑等皮膚問題。腸道水療使有害物質增加從腸道排泄的機會，通過皮膚排泄有害物質的機會減少，這樣一來當然對皮膚健康有益。
    【保健】--有些有害物質在血液中通過肝臟解毒，消耗了肝臟解毒酶系統(tǒng)，作用于大腦之后，人就會感到疲勞，同時對免疫系統(tǒng)和人體新陳代謝也有影響。水療可以清除有害物質，對全身具有保健作用。
    出現(xiàn)以下癥狀時，均可以進行腸道水療
    （1）不明原因的酸痛、乏困、脾氣暴躁、精神緊張；
    （2）臉色暗淡無光澤、面容憔悴、痤瘡、色斑、新陳代謝異常（太胖或太瘦）；
    （3）全身出現(xiàn)皮膚病，如干燥、灰黃、紅腫、癬、過敏等；
    （4）便秘、腹瀉、痔瘡、消化不良、結腸 炎；
    （5）諸多雜癥如頭暈、口臭、狐臭、體臭等均是體內毒素所造成；
    （6）臉上青春痘不斷滋生，即體內毒素不斷產(chǎn)生；
　  （7）一般成人病中高血壓、高血脂、心臟病、糖尿病、風濕、寄生蟲污染、肛門瘙癢、經(jīng)期不順等因代謝障礙引起的疾??；
　  （8）失眠焦慮；  ?。?）痛經(jīng)；
    （10）腹部手術前、腸鏡及鋇灌腸檢查前準備。
                      肛腸科   馬傳玉

甲狀腺結節(jié)需關注促甲狀腺激素
    近年來，全球甲狀腺癌發(fā)病率增長迅速，已成為美國增長速度最快的惡性腫瘤。甲狀腺癌是最常見的內分泌惡性腫瘤，其中分化型甲狀腺癌占90%以上，主要包括乳頭狀甲狀腺癌和濾泡狀甲狀腺癌?，F(xiàn)已明確的甲狀腺癌危險因素有：童年期頭頸部放射線照射史、全身放射治療史；有分化型甲狀腺癌、甲狀腺髓樣癌家族史；男性；結節(jié)生長迅速；結節(jié)與周圍組織粘連；伴頸部淋巴結病理性腫大。
    促甲狀腺激素（TSH）是腺垂體分泌的促甲狀腺生長的因子，可導致甲狀腺結節(jié)的發(fā)生。TSH水平升高不僅可誘發(fā)甲狀腺結節(jié)，而且甲狀腺結節(jié)中甲狀腺癌的發(fā)病率明顯升高。研究已證實，增高的TSH是分化型甲狀腺癌的風險預測因子，隨著TSH水平的增加，分化型甲狀腺癌的發(fā)病率逐漸升高。即使TSH在正常參考值范圍（0.3～4.8mIU/L），隨著TSH的升高，分化型甲狀腺癌發(fā)病率有逐漸升高的趨勢。
    目前指南建議甲狀腺癌術后應用左甲狀腺素將TSH控制在0.5 mIU/L以下以防復發(fā)。對于甲狀腺結節(jié)是否需要左甲狀腺素治療尚無指南或共識，現(xiàn)已證實增高的TSH是分化型甲狀腺癌的風險預測因子，如果甲狀腺結節(jié)患者TSH在0.5 mIU/L以上，可適量應用左甲狀腺素將TSH控制在0.5 mIU/L以下，減少甲狀腺結節(jié)癌變的可能。同時定期監(jiān)測血游離甲狀腺素和TSH，防止出現(xiàn)藥物性甲亢。                 內分泌科     徐方江

燃  起  孕  育  希  望  的  搖  籃

   不孕癥是指育齡夫婦同居一年以上，有正常性生活，未采用任何避孕措施，未能懷孕者。相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)表示：發(fā)達國家中不孕癥約占5%-8%，我們國家近年來不孕不育呈上升和年輕化趨勢，平均發(fā)病率約為12.5%-15%，患者總人數(shù)已超過5000萬，而大城市的情況更加嚴重。不孕癥的原因主要有女方因素、男方因素及不明原因的因素。
    女性不孕原因中30%-35%歸咎于輸卵管粘連或阻塞，15%-25%是由卵巢功能異常引起的，10%-15%子宮內膜炎癥或息肉樣增生。針對輸卵管、卵巢以及子宮3種常見的可能導致女性不孕癥的原因，我科室開展以下治療方案。
    治療輸卵管不通的方法很多，科室已經(jīng)開展如：輸卵管通水、宮腔內注射藥物、內服藥物以及理療治療。對于粘連嚴重者，必須做“輸卵管粘連松解術”、“輸卵管吻合術”、“輸卵管造口術”等。
    宮腹腔鏡聯(lián)合輸卵管疏通術是一項先進的婦科診療技術，在不孕癥方面的應用十分廣泛。現(xiàn)我科室也廣泛開展宮腹腔鏡聯(lián)合手術治療不孕癥，并取得了良好的療效。2013年5月-12月共完成宮腹腔鏡手術185例，隨訪已成功妊娠75例，妊娠率40.54%；2014年1月-8月共完成手術192例，已妊娠21例。病人來源廣泛，其中上海2例（第一例患者婚后4年，先后自然流產(chǎn)3次，2013年5月在我院宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)子宮縱膈，行腹腔鏡監(jiān)視下子宮縱膈電切術，術后第3個月妊娠）。煙臺1例（妊娠2+月，胚胎停發(fā)），聊城1例（術后第二個月妊娠），諸城2例（其中一例妊娠分娩），2014年北京羅某（已妊娠7月）。在此就不一一列舉了。
    卵巢因素中以多囊卵巢綜合征常見，PCOS以不排卵為特點，它不是一個單獨的疾病，而是一系列臨床癥狀及體征的總稱，多表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂（月經(jīng)稀少或閉經(jīng)）；不孕；雙側卵巢增大、包膜增厚、多囊性變；多毛，肥胖，性欲增強。由于內分泌及月經(jīng)紊亂而造成不孕。目前科室多采用腹腔鏡下卵巢打孔術治療多囊卵巢綜合癥。
    對于排卵性障礙及卵巢功能低下的患者，我們采用促排卵助孕治療。目前常用方案有：CC+HCG,來曲唑+HCG等，已治療患者1000余人,隨訪已妊娠患者達300余人,妊娠率30%左右。
    子宮性不孕占女性不孕癥的30%，常見的原因有子宮內膜炎、宮腔粘連、子宮畸形、子宮肌瘤和子宮內膜息肉等。由于宮腔鏡可以通過鏡體和圖象監(jiān)視系統(tǒng)直接觀察宮腔內的各種病變，確定病灶部位，因而對診斷宮腔內的疾病和異常具有很高的應用價值。
    針對術后繼續(xù)治療我科開展綜合治療方法：給予藥物活血化瘀、益氣養(yǎng)陰、腹部理療促進盆腔局部血液循環(huán)及中藥灌腸治療。
    我科室自2013年1月建立科室以來，在醫(yī)院領導的大力支持下，床位已從18張擴展到32張。并先后派送6名醫(yī)護人員去山大生殖醫(yī)院進修學習。我們的專業(yè)技術水平在不斷提高。目前醫(yī)院正在籌建生殖醫(yī)學實驗室，準備開展AIH和IVF-ET，為更多的不孕癥夫婦帶來孕育的希望。 
                      生殖醫(yī)學科   高善霞  孫金霞  伊西娟

跟  骨  骨  折  的  再  認  識

    筆者自上海瑞金醫(yī)院及上海市第六人民醫(yī)院足踝外科專項學習回來后對足部常見的跟骨骨折有了重新認識。
    跟骨作為足部最大的跗骨和足部重要的支撐點損傷的幾率較大，約占全身骨折的2.6%，占足部跗骨骨折的60%，受傷的原因多為高處墜落、車禍、小腿三頭肌猛烈收縮、醫(yī)源性取骨、Charcot神經(jīng)關節(jié)病及穿通性創(chuàng)傷等。由于跟骨的特殊解剖在以往的治療中往往忽視恢復跟骨的長、寬、高及距下關節(jié)面的解剖復位。
    跟骨外形像一個不規(guī)則的六面矩形：上下、前后和內外，它上面有四個關節(jié)面，其中三個與距骨相關節(jié)，一個與骰骨相關節(jié)。跟骨結節(jié)和載距突與內側壁的交界處之外，跟骨的皮質都很薄。
    影像學評價中至少有四個位置X線片（正位、側位、斜位及軸位）及CT成像檢查在跟骨骨折的診斷和治療中是非常重要的。正位片上能見到距舟關節(jié)距骨有無半脫位；側位片是評價距下關節(jié)累及情況和跟骨高度丟失的標準位置；斜位能評價跟骨關節(jié)面、跟骰關節(jié)以及跟骨前結節(jié)骨折的情況；跟骨軸位片能清楚地顯示跟骨體凹陷內表面和凸出外表面以及跟骨結節(jié)，但對于距下關節(jié)跟骨后關節(jié)面的損傷脫位情況CT重建具有不可替代的作用。必要情況下做健側足的X線影像與損傷足對比在治療中有重大意義。其中在足側位片中能測量Bohler角和Gissane角。Bohler角和Gissane角是評價跟骨骨折嚴重程度的經(jīng)典放射學指標，以上兩角的恢復是精確復位和重建后距關節(jié)的標志。
    根據(jù)X線平片分型(Essex-Lopresti）根據(jù)CT檢查分型（Sanders分型）I型、II型（IIa、IIb、IIc）III型（IIIab、IIIac、IIIbc)
    根據(jù)上述分型指導治療原則：1、準確復位關節(jié)面；2、恢復跟骨的整體幾何外形和長、寬、高；3、恢復距下關節(jié)面的平整和三關節(jié)面之間的正常解剖關系；4、恢復Bohler角和Gissane角和后足的負重力線。尤其關節(jié)內骨折需要恢復關節(jié)面的對合關系尤為重要。
    跟骨骨折治療方法：1、非手術方法，包括手法、撬撥復位。此方法難以恢復正常功能，因為跟骨畸形愈合將發(fā)生。以致跟骨關節(jié)面未獲得復位、跟骨仍然短縮和增寬、跟骨外側壁引起撞擊癥和腓骨長短肌卡壓征。
    2、手術方法：
    (1)關節(jié)外骨折、Sanders分型II型（IIa、IIb、IIc）在CT引導下撬撥穿針及小切口空心螺釘固定。
    (2)關節(jié)內骨折需手術切開分頁鋼板、空心螺釘準確復位關節(jié)面；恢復跟骨的整體幾何外形和長寬高；恢復距下關節(jié)面的平整和三關節(jié)面之間的正常解剖關系；恢復Bohler角和Gissane角和后足的負重力線。
    （3）對于Sanders分型IV型距下關節(jié)面粉碎骨折想獲得解剖復位困難甚至不可能；距下關節(jié)面軟骨嚴重損傷或骨折時間超過一月可直接行距下關節(jié)融合。
    改進并應用3-4枚克氏針折彎后代替?zhèn)鹘y(tǒng)拉鉤顯露創(chuàng)面以減少對刀口邊緣皮膚牽拉導致術后皮膚壞死、刀口裂開等并發(fā)癥。術中暴露距下關節(jié)在直視下最大程度的恢復關節(jié)平整，以減輕或延長距下關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎的出現(xiàn)時間。術后放置負壓吸引引流替代以往橡皮條引流不充分所致的血腫滲液引流不暢、刀口裂開及減少感染機會。    
                     手足外科   王曉輝   陳仲華