醫(yī)療保險(xiǎn)專欄
門診慢特病報(bào)銷政策
1.門診慢性病的病種有哪些（65種）？
序號(hào) | 慢性病病種 | 序號(hào) | 慢性病病種 |
1 | 惡性腫瘤門診放化療 ※ | 34 | 垂體瘤（催乳素瘤） |
2 | 器官移植術(shù)后抗排異治療 ※ | 35 | 甲狀腺功能亢進(jìn)（減退）癥 |
3 | 心、腦、大血管支架植入術(shù)后抗栓治療（有效期兩年） | 36 | 糖尿病及其并發(fā)癥 |
4 | 肺結(jié)核（有效期兩年） | 37 | 椎間盤突出（椎管狹窄）癥 |
5 | 慢性腎衰竭（慢性腎臟病CKD3-5期）※ | 38 | 股骨頭壞死 |
6 | 精神類疾?。ň穹至寻Y、分裂性情感障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相【情感】障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯【伴發(fā)精神障礙】、抑郁性精神病、躁狂癥）※ | 39 | 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(活動(dòng)期) |
7 | 兒童孤獨(dú)癥 ※ | 40 | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 |
8 | 兒童智障 ※ | 41 | 脊柱關(guān)節(jié)炎 |
9 | 慢性支氣管炎 | 42 | 干燥綜合征 |
10 | 支氣管哮喘 | 43 | 貝赫切特?。ò兹。?/span> |
11 | 肺間質(zhì)纖維化 | 44 | 特發(fā)性炎癥性肌病 |
12 | 肺源性心臟病 | 45 | 系統(tǒng)性硬化病 |
13 | 高血壓及其并發(fā)癥 | 46 | 腦出血（腦梗塞）后遺癥期 |
14 | 冠心病 | 47 | 癲癇 |
15 | 消化性潰瘍(胃潰瘍、十二指腸潰瘍) | 48 | 帕金森?。ㄕ痤澛楸裕?/span> |
16 | 潰瘍性結(jié)腸炎 | 49 | 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病 |
17 | 克羅恩病 | 50 | 多發(fā)性硬化 |
18 | 乙型（丙型）病毒性肝炎 | 51 | 重癥肌無(wú)力 |
19 | 自身免疫性肝病 | 52 | 銀屑病 |
20 | 肝硬化 | 53 | 耐多藥肺結(jié)核 ※ |
21 | 前列腺增生癥 | 54 | 肺動(dòng)脈高壓 |
22 | 慢性腎小球腎炎 | 55 | 兒童腦癱 ※ |
23 | 慢性腎盂腎炎 | 56 | 兒童言語(yǔ)障礙 ※ |
24 | 腎病綜合征 | 57 | 兒童聽力障礙 ※ |
25 | 再生障礙性貧血 | 58 | 兒童視力障礙 ※ |
26 | 白血病 | 59 | 兒童肢體障礙 ※ |
27 | 骨髓增生異常綜合征 | 60 | 肝豆?fàn)詈俗冃?/span> |
28 | 多發(fā)性骨髓瘤 | 61 | 垂體性侏儒癥（原發(fā)性生長(zhǎng)激素缺乏癥） |
29 | 真性紅細(xì)胞增多癥 | 62 | 四氫生物蝶呤缺乏癥 |
30 | 原發(fā)性血小板增多癥 | 63 | 苯丙酮尿癥（不含6周歲以下免費(fèi)治療者） |
31 | 原發(fā)性骨髓纖維化 | 64 | Prader-Willi(小胖威利) |
32 | 特發(fā)性（原發(fā)性）血小板減少性紫癜 | 65 | Turner綜合征（先天性卵巢發(fā)育不全） |
33 | 血友病 ※ | 備注 | 帶※者為居民醫(yī)保特殊疾病 |
2.慢特病申報(bào)所需材料有哪些？
（1）門診患者：
①患者本人的身份證或復(fù)印件。
②門診病歷：二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的近三個(gè)月的門診病歷原件，并且必須有連續(xù)三個(gè)月不間斷治療的記錄（藥品電子處方、發(fā)票原件、有化驗(yàn)檢查的需提供化驗(yàn)檢查單）。
③經(jīng)2名副主任醫(yī)師及以上簽字的《臨沂市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病/慢病申請(qǐng)認(rèn)定表》（見附件1）
（2）住院患者
①患者本人的身份證或復(fù)印件。
②住院病歷：二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)近3個(gè)月的住院病歷復(fù)印件。（在院患者可不提供病歷復(fù)印件，醫(yī)師查看病歷確定即可）
③經(jīng)2名副主任醫(yī)師及以上簽字的《臨沂市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病/慢病申請(qǐng)認(rèn)定表》
3.慢特病的確認(rèn)流程及生效時(shí)間？
以上材料齊全后，至門診一樓慢性病管理中心辦理，辦理時(shí)間為周一至周日白班時(shí)間。自辦理之日起5個(gè)工作日內(nèi)生效，遇節(jié)假日順延。
4.居民門診慢特病的報(bào)銷待遇如何規(guī)定？
類別 | 起付線 | 報(bào)銷比例 | 報(bào)銷限額 |
門診慢性病 | 500元 | 60% | 8000元 |
門診特殊疾病（13種） | 500元 | 70% | 與住院合并計(jì)算15萬(wàn)元 |
門診特殊疾?。簮盒阅[瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、重性精神病人藥物維持治療、耐多藥肺結(jié)核、兒童腦癱、智障、孤獨(dú)癥和聽力、視力、肢體、言語(yǔ)殘疾兒童等（13種）報(bào)銷比例為70%，支付限額與住院費(fèi)用合并計(jì)算。
嚴(yán)重精神障礙患者（包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相［情感］障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等6種精神疾?。?/span>,嚴(yán)重精神障礙患者（含職工和居民）醫(yī)保慢性病門診和住院不設(shè)起付線。
5.職工門診慢性病的報(bào)銷待遇如何規(guī)定？
參保 | 起付線 | 3萬(wàn)以內(nèi) | 3-10萬(wàn) | 10-18萬(wàn) |
在職 | 600 | 80% | 85% | 90% |
在職公務(wù)員 | 600 | 85% | 90% | 95% |
退休 | 600 | 90% | 92.5% | 95% |
退休公務(wù)員 | 600 | 92.5% | 95% | 97.5% |
注：限額與住院合并計(jì)算，轉(zhuǎn)外門診慢性病報(bào)銷比例降5%
6.慢特病門診報(bào)銷流程
患者持就診卡（身份證、醫(yī)?？?、電子健康卡均可）就診，無(wú)需提前繳納過多押金，卡內(nèi)有1元費(fèi)用即可——門診一樓慢性病門診就診，錄入處方——收款處結(jié)算報(bào)銷(1號(hào)、2號(hào)專用窗口)，—— 患者至藥房取藥。（實(shí)現(xiàn)處方流轉(zhuǎn)的可直接在慢性病管理中心報(bào)銷取藥）
如患者之前已經(jīng)取藥、打發(fā)票者，可攜帶以上資料直接到收款處報(bào)銷。
7.慢病責(zé)任醫(yī)師管理規(guī)定
（1）醫(yī)師需認(rèn)真核對(duì)患者身份及認(rèn)定病種，確保認(rèn)定者與患者身份一致。
（2）嚴(yán)格按照患者鑒定疾病開具處方（查看患者慢性疾病鑒定證），不得超說(shuō)明用藥。如開具藥品為自費(fèi)藥品時(shí)，及時(shí)告知患者，征得患者同意。
（3）如患者同時(shí)具有慢性病和特殊疾病時(shí)，（如有高血壓同時(shí)有惡性腫瘤放化療），需要分別開具處方，因兩種疾病報(bào)銷比例不同，報(bào)銷程序不同。
（4）慢性病、特殊疾病每次最長(zhǎng)開具3月量，不得超量開藥。另外為避免患者多次取藥，請(qǐng)醫(yī)生開具處方時(shí)，查看上次就診記錄，如時(shí)間較短不予開具。
（5）慢特病均實(shí)行責(zé)任醫(yī)師管理，各科室只能開具與本科相關(guān)的疾病，否則不能報(bào)銷。
2021年4月1日制
