被濫用的抗生素

   2009年春節(jié)后不久，北京協(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科的主任醫(yī)師劉正印碰到了一個(gè)棘手的病人。
  患者是重癥監(jiān)護(hù)病房一名年僅21歲的女孩，剛剛接受了肺移植，但醫(yī)生就在她的胸水和痰液中發(fā)現(xiàn)了高度耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌“它能抵抗我們手頭的幾乎所有抗生素。”劉正印說，這種微生物僅對(duì)一種名叫多粘菌素的藥物敏感。多粘菌素是一種很老的抗生素，“但由于對(duì)腎臟有嚴(yán)重的損傷，早已被退出市場(chǎng)”。
  事實(shí)上，即使能找到多粘菌素，劉正印也不敢用，因?yàn)椴∪饲∏苫加心I功能衰竭。“拿到化驗(yàn)報(bào)告后，我邊看邊問自己，還有什么辦法能對(duì)付這種‘超級(jí)細(xì)菌‘呢?”這位傳染病專家回憶說。
所謂“超級(jí)細(xì)菌”，是指那些幾乎對(duì)所有抗生素都有抵抗能力的細(xì)菌，它們的出現(xiàn)恰恰是因?yàn)榭股氐臑E用。
                                    

                             "超級(jí)細(xì)菌"的誕生

這已不是劉正印第一次遇到“超級(jí)細(xì)菌”了。
如今“超級(jí)細(xì)菌”的名單越來越長(zhǎng)，包括產(chǎn)超廣譜酶大腸埃希菌、多重耐藥銅綠假單胞菌、多重耐藥結(jié)核桿菌。其中，最著名的一種是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（簡(jiǎn)稱MRSA）。
  金黃色葡萄球菌是一種常見的病菌，可引起皮膚、肺部、血液、關(guān)節(jié)感染。當(dāng)年，弗萊明偶然發(fā)現(xiàn)青霉素時(shí)，用來對(duì)付的正是這種病菌。
  在抗生素發(fā)現(xiàn)之前，金黃色葡萄球菌是醫(yī)院的主要?dú)⑹种?，醫(yī)生拿它根本沒有辦法。青霉素的問世，使它的猖獗有所收斂。但隨著青霉素的廣泛使用，某些金黃色葡萄球菌開始出現(xiàn)了抵抗力，能產(chǎn)生青霉素酶，破壞青霉素。
  為了對(duì)付耐藥的金黃色葡萄球菌，科學(xué)家又研制出一種半合成青霉素，即甲氧西林。1959年應(yīng)用于臨床后，取得了很好的療效。然而，道高一尺魔高一丈，僅僅時(shí)隔2年，在英國又出現(xiàn)了耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌一一-MRSA。
  MRSA對(duì)許多抗生素都有耐藥性并以驚人的速度在世界范圍內(nèi)蔓延。據(jù)估計(jì)，每年大約有數(shù)十萬人因此而住院治療。
  中國盡管到了20世紀(jì)70年代才發(fā)現(xiàn)MRSA，但這種“超級(jí)細(xì)菌”蔓延的速度卻十分驚人。1978年，醫(yī)務(wù)人員在上海抽檢了200株金黃色葡萄球菌，分離出的MRSA還不到5%。而現(xiàn)在，MRSA在醫(yī)院內(nèi)感染的比例已高達(dá)609毛以上。
  與MRSA同樣具有強(qiáng)耐藥性的泛耐藥肺炎桿菌、泛耐藥綠腋桿菌，則對(duì)所有已知的抗生素耐藥，它們被稱為“超級(jí)細(xì)菌”。
  2006年10月，北京大學(xué)臨床藥理研究所肖永紅教授承擔(dān)了中國科學(xué)技術(shù)協(xié)會(huì)的重大政策性研究課題“抗生素濫用的公共安全問題研究”。課題組對(duì)北京、湖北、四川、山東、寧夏5省市區(qū)的調(diào)查顯示，目前國際醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的“超級(jí)細(xì)菌”在中國已十分普遍，它們已經(jīng)成為醫(yī)院內(nèi)感染的重要病原菌。
  事實(shí)上，醫(yī)院正是“超級(jí)細(xì)菌”產(chǎn)生的溫床。美國傳染病學(xué)會(huì)前主席羅伯特·莫勒林說，MRSA最早就出現(xiàn)在重癥監(jiān)護(hù)病房中。10年以前，有關(guān)它的所有病例，都發(fā)生在醫(yī)院或者療養(yǎng)院里。
“它們之所以在醫(yī)院里流行是因?yàn)槟抢锸褂每股仡l率與強(qiáng)度最大。”肖永紅說。他們調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在中國住院患者中，抗生素的使用率達(dá)到70%，外科患者更是幾乎人人使用，比例高達(dá)97%。
“由于缺乏相關(guān)知識(shí)，人們常認(rèn)為抗生素就是退燒藥、消炎藥。能用高檔的就不用低檔的，能合用幾種抗生素就不單用一種，能靜脈滴注就不口服。這些做法無不助推了‘超級(jí)細(xì)菌‘的肆虐。”衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)中心顧問專家、來自復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院抗生素研究所的張永信教授惋惜地說。
  與此同時(shí)，不論是醫(yī)生還是患者都樂意使用新型、廣譜抗生素，而這些本來是應(yīng)該用于嚴(yán)重感染、挽救患者生命的。肖永紅說，醫(yī)院使用最多的10種抗生素中，超過一半都是新型抗生素。
                           

                                  抗生素?zé)o處不在

  抗生素，中國人習(xí)慣叫"消炎藥"，作為家庭的最常備藥，人們只要有點(diǎn)兒頭痛發(fā)熱，都會(huì)習(xí)慣性地吃上幾片。肖永紅等人調(diào)查推算，中國每年生產(chǎn)抗生素原料大約21萬噸除去原料出口約3萬噸外其余18萬噸在國內(nèi)使用（包括醫(yī)療與農(nóng)業(yè)使用），人均年消費(fèi)量在138克左右一一這一數(shù)字是美國人的10倍。
  可以說當(dāng)今幾乎沒有一個(gè)人一輩子未曾用過抗生系。以擁有1600萬人口的上海市為例近5年的抽查發(fā)現(xiàn)，40多家樣本醫(yī)院使用的各類藥物中，抗生素的費(fèi)用高居首位，年消耗5億~9億，約占全部藥品費(fèi)用的1/3。在所有藥品里，消費(fèi)前10位中，抗生素占去半壁江山如頭拖拉定、頭子包曲松、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等。
  據(jù)1995-2007年疾病分類調(diào)查，中國感染性疾病占全部疾病總發(fā)病數(shù)的49%，其中細(xì)菌感染性占全部疾病的18%~21%。也就是說，真正需要使用抗生素的病人數(shù)不到20%，80%以上屬于濫用抗生素。
  在肖永紅看來，中國是世界上抗生素濫用最嚴(yán)重的國家。由于抗生素濫用，在中國，細(xì)菌整體的耐藥率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于歐美國家，大約在45%左右。
  與此同時(shí)抗生素在養(yǎng)殖業(yè)中的應(yīng)用突飛猛進(jìn)。"在中國，每年有一半的抗生素用于養(yǎng)殖業(yè)。"肖永紅說。然而，這些藥物并非用于治療生病的動(dòng)物，而是用于預(yù)防動(dòng)物生病。因?yàn)槟壳按笠?guī)模集約化飼養(yǎng)，很容易暴發(fā)各種疾病。
  另外，在飼料中添加抗生素，可以促進(jìn)動(dòng)物生長(zhǎng)，這已是養(yǎng)殖業(yè)內(nèi)通行的做法。有一種理論說抗生素殺死了腸內(nèi)細(xì)菌，減少了它們對(duì)能量的需求，使得動(dòng)物能夠獲得更多的食物，因此長(zhǎng)得更快。
  但這樣做的后果是，在農(nóng)場(chǎng)周圍的空氣和土壤中、地表水和地下水中、零售的肉和禽類中，甚至是野生動(dòng)物體內(nèi)到處都充斥著抗生素。這些抗生素可以通過各種途徑，在人體內(nèi)蓄積。它不僅會(huì)導(dǎo)致器官發(fā)生病變而且能把人體變成了一個(gè)培養(yǎng)"超級(jí)細(xì)菌"的小環(huán)境。

                                 政策：有制定，無執(zhí)行
    

   抗生素濫用問題在中國很早就引起了科學(xué)家和政府的注意。衛(wèi)生部合理用藥專家委員會(huì)副主任委員吳永佩回憶說，在2001年，他就受衛(wèi)生部委托，開始參與編寫《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。這一原則于2004年頒布實(shí)施，并首次在中國國內(nèi)建立系統(tǒng)的"細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)"。在這份《指導(dǎo)原則》中，全面系統(tǒng)地把中國細(xì)菌狀況、抗菌藥物情況、合理用藥原則（比如什么情況要口服，什么情況要注射，什么情況要靜脈給藥，什么情況下要多藥聯(lián)合）都規(guī)定清楚，目的就是規(guī)范醫(yī)生用藥。
“但由于執(zhí)行力度不夠，問題依然很嚴(yán)峻。”吳永佩說。
  2003年6月SARS席卷中國期間，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)校長(zhǎng)楊寶峰發(fā)表論文《濫用抗生素的危害與"非典"發(fā)生的啟示》，文中指出：在舉國上下抗擊SARS的戰(zhàn)斗中更應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到濫用抗生素帶來的危害，更應(yīng)加強(qiáng)抗生素使用管理，防止廣大人民群眾和醫(yī)務(wù)人員為防治SARS而濫用抗生素，在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)耐藥微生物的急劇增加，再次引發(fā)新的問題。
  令人惋惜的是，這并未阻止抗生素類藥物在SARS期間的大量使用。在90多家醫(yī)藥類上市公司里，1/3的上市良公司牽扯到SARS藥品的生產(chǎn)，其中真正獲益的主力即為生產(chǎn)抗生素的企業(yè)。華北制藥、魯抗醫(yī)藥、白云山等醫(yī)藥公司，其一線的銷售業(yè)績(jī)和該公司的股市表現(xiàn)一樣全面飄紅。
  而麗珠集團(tuán)在2003年公布的一季度報(bào)表顯示：該公司主營業(yè)務(wù)利潤(rùn)比去年同期增長(zhǎng)0.8億元，主要原因是羅紅霉素、抗病毒顆粒等抗生素原料藥銷售收入增長(zhǎng)所致。而事實(shí)上，用于殺滅細(xì)菌、立克次氏體等微生物的抗生素，并不能對(duì)SARS病毒產(chǎn)生抑制作用。
  2009年1月9日，吳永佩在"全國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用培訓(xùn)計(jì)劃"的啟動(dòng)儀式上說，"不合理用藥最重要的原因之一是醫(yī)師用藥知識(shí)的不足。"這個(gè)由衛(wèi)生部開展的計(jì)劃將對(duì)3萬-4.5萬名基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)以改善中國醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗生素濫用的現(xiàn)狀。
  然而，有些醫(yī)生過度使用抗生素并不因?yàn)槭侵R(shí)欠缺而是由于各種壓力。肖永紅說，中國的醫(yī)院50%左右的收入來自于藥品，而抗生素占所有藥品收人的25%左右。多開抗生素，就意味著廣開財(cái)路。與此同時(shí)，老百姓把它看成"萬能藥"，他們甚至?xí)鲃?dòng)要求醫(yī)生多開一些，大部分醫(yī)生都會(huì)滿足患者的要求。
肖永紅認(rèn)為，中國抗生素濫用的根本原因，是制度缺陷、監(jiān)管不力。
                  

                               拉鋸戰(zhàn)避入關(guān)鍵時(shí)刻
 

   在抗生素的黃金時(shí)期一-20世紀(jì)60到80年代，隨著越來越多抗生素的發(fā)現(xiàn)與使用，面對(duì)細(xì)菌，人類似乎一下子擁有了大批武器。遇到很多葡萄球菌感染病例，醫(yī)生們大都不假思索地注射青霉素，效果顯著。
  但人們也很快發(fā)現(xiàn)事情在悄悄起變化。以青霉素作為案例來說，它剛技人使用的時(shí)候，一天用100~200個(gè)單位就很有效了，后來使用劑量明顯上升再后來即使劑量上升藥效也很差。到了今天，即使是治療普通的呼吸道炎癥，一袋注射用生理鹽水（250ml）中需加人青霉素劑量為1000萬個(gè)單位一一用量上升了數(shù)十萬倍。不是青霉素不好了，而是"敵人"變得強(qiáng)大了。于是，科學(xué)家們開始研發(fā)一種酶抑制劑，使青霉素的作用繼續(xù)得以發(fā)揮。這一做法，相當(dāng)于清掃阻擋青霉素生效的障礙，后來這種方法被廣泛應(yīng)用。
現(xiàn)在，情況又變得嚴(yán)重了。在人跟細(xì)菌的斗爭(zhēng)當(dāng)中，抗生素產(chǎn)生之后，開始的那些年都是我們領(lǐng)先的，但是拉鋸戰(zhàn)拉到現(xiàn)在，人和它的距離越來越短了。研究抗生素的科學(xué)家還在絞盡腦汁，但要考慮到如果有一天，所有抗生素都對(duì)那些細(xì)菌產(chǎn)生不了作用怎么辦?不僅是醫(yī)生、藥師，所有的老百姓都應(yīng)看到這樣的局面。"大家都要珍惜現(xiàn)有臨床中有效的抗菌藥物，每一個(gè)地球上的人都要非常愛惜地使用它，該用的時(shí)候才用，該用多少用多少。"在肖永紅看來，抗生素和石油、煤炭一樣，也是一種不可再生的自然資源。"新的‘超級(jí)細(xì)菌‘還會(huì)陸續(xù)出現(xiàn)，或許10年-20年內(nèi)，現(xiàn)在所有的抗生素對(duì)它們都將失去效力。"他的結(jié)論讓人不寒而栗。

                                              摘自《中國新聞周刊》