一 概述慢性腎小球腎炎簡(jiǎn)稱為慢性腎炎，系指蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)，起病方式各有不同，病情遷延，病變緩慢進(jìn)展，可以不同程度腎功能減退，最終將發(fā)展為慢性腎衰竭的一組腎小球病。由于本組疾病的病理類型及病期不同，主要臨床表現(xiàn)各不相同，疾病表現(xiàn)呈多樣化。二 病因慢性腎炎是一組多病因的慢性腎小球病變?yōu)橹鞯哪I小球疾病，但多數(shù)患者病因不明，與鏈球菌感染并無(wú)明確關(guān)系，據(jù)統(tǒng)計(jì)僅15%～20%從急性腎小球腎炎轉(zhuǎn)變而至。此外，大部分慢性腎炎患者無(wú)急性腎炎病史，故目前較多學(xué)者認(rèn)為慢性腎小球腎炎與急性腎炎之間無(wú)肯定的關(guān)聯(lián)，它可能是由于各種細(xì)菌、病毒或原蟲(chóng)等感染通過(guò)免疫機(jī)制、炎癥介質(zhì)因子及非免疫機(jī)制等引起本病。三 臨床表現(xiàn)根據(jù)臨床表現(xiàn)不同，將其分為以下五個(gè)亞型：1.普通型較為常見(jiàn)。病程遷延，病情相對(duì)穩(wěn)定，多表現(xiàn)為輕度至中度的水腫、高血壓和腎功能損害。尿蛋白(+)～(+++)，鏡下血尿和管型尿等。病理改變以IgA腎病，非IgA系膜增生性腎炎，局灶系膜增生性較常見(jiàn)，也可見(jiàn)于局灶節(jié)段性腎小球硬化和(早期)膜增生性腎炎等。2.腎病性大量蛋白尿除具有普通型的表現(xiàn)外，部分患者可表現(xiàn)腎病性大量蛋白尿，病理分型以微小病變型腎病、膜性腎病、膜增生性腎炎、局灶性腎小球硬化等為多見(jiàn)。3.高血壓型除上述普通型表現(xiàn)外，以持續(xù)性中等度血壓增高為主要表現(xiàn)，特別是舒張壓持續(xù)增高，常伴有眼底視網(wǎng)膜動(dòng)脈細(xì)窄、迂曲和動(dòng)、靜脈交叉壓迫現(xiàn)象，少數(shù)可有絮狀滲出物和(或)出血。病理以局灶節(jié)段腎小球硬化和彌漫性增生為多見(jiàn)或晚期不能定型或多有腎小球硬化表現(xiàn)。4.混合型臨床上既有腎病型表現(xiàn)又有高血壓型表現(xiàn)，同時(shí)多伴有不同程度腎功能減退征象。病理改變可為局灶節(jié)段腎小球硬化和晚期彌漫性增生性腎小球腎炎等。5.急性發(fā)作型在病情相對(duì)穩(wěn)定或持續(xù)進(jìn)展過(guò)程中，由于細(xì)菌或病毒等感染或過(guò)勞等因素，經(jīng)較短的潛伏期(1～5日)，而出現(xiàn)類似急性腎炎的臨床表現(xiàn)，經(jīng)治療和休息后可恢復(fù)至原先穩(wěn)定水平或病情惡化，逐漸發(fā)生尿毒癥;或是反復(fù)發(fā)作多次后，腎功能急劇減退出現(xiàn)尿毒癥一系列臨床表現(xiàn)。病理改變?yōu)閺浡栽錾⒛I小球硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)新月體和(或)明顯間質(zhì)性腎炎。四 檢查1.尿液檢查尿異常是慢性腎炎的基本標(biāo)志。蛋白尿是診斷慢性腎炎的主要依據(jù)，尿蛋白一般在1～3g/天，尿沉渣可見(jiàn)顆粒管型和透明管型。多數(shù)可有鏡下血尿、少數(shù)病人可有間發(fā)性肉眼血尿。2.腎功能檢查多數(shù)慢性腎炎患者可有不同程度的腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)減低，早期表現(xiàn)為肌酐清除率下降，其后血肌酐升高?？砂椴煌潭鹊哪I小管功能減退，如遠(yuǎn)端腎小管尿濃縮功能減退和(或)近端腎小管重吸收功能下降。五 鑒別診斷慢性腎小球腎炎需要和下列疾病進(jìn)行鑒別：1.繼發(fā)性腎小球腎炎如狼瘡腎炎、過(guò)敏性紫癜腎炎等，依據(jù)相應(yīng)的系統(tǒng)表現(xiàn)及特異性實(shí)驗(yàn)室檢查，可以鑒別。2.遺傳性腎炎(Alport綜合征)常起病于青少年，患者有眼(球形晶狀體)、耳(神經(jīng)性耳聾)、腎異常，并有陽(yáng)性家族史(多為性連鎖顯性遺傳)。3.其他原發(fā)性腎小球病(1)隱匿型腎小球腎炎　主要表現(xiàn)為無(wú)癥狀性血尿和(或)蛋白尿，無(wú)水腫、高血壓和腎功能減退。(2)感染后急性腎炎　有前驅(qū)感染并以急性發(fā)作起病，慢性腎炎需與此病相鑒別。二者的潛伏期不同，血清C3的動(dòng)態(tài)變化有助鑒別;疾病的轉(zhuǎn)歸不同，慢性腎炎無(wú)自愈傾向，呈慢性進(jìn)展。4.原發(fā)性高血壓腎損害先有較長(zhǎng)期高血壓，其后再出現(xiàn)腎損害，臨床上遠(yuǎn)端腎小管功能損傷較腎小球功能損傷早，尿改變輕微，僅少量蛋白，常有高血壓的其他靶器官并發(fā)癥。六 治療慢性腎小球腎炎早期應(yīng)該針對(duì)其病理類型給予相應(yīng)的治療，抑制免疫介導(dǎo)炎癥、抑制細(xì)胞增生、減輕腎臟硬化。并應(yīng)以防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化、改善或緩解臨床癥狀以及防治合并癥為主要目的?？刹捎孟铝芯C合治療措施：1.積極控制高血壓防止腎功能減退或使已經(jīng)受損的腎功能有所改善，防止心血管合并癥，并改善遠(yuǎn)期預(yù)后。(1)治療原則　 ①力爭(zhēng)達(dá)到目標(biāo)值，如尿蛋白(2)治療方法　①非藥物治療　限制飲食鈉的攝入，伴高血壓患者應(yīng)限鈉，鈉攝入量控制在80～100mmol，降壓藥物應(yīng)該在限制鈉飲食的基礎(chǔ)上進(jìn)行：調(diào)整飲食蛋白質(zhì)與含鉀食物的攝入;戒煙、限制飲酒;減肥;適當(dāng)鍛煉等。②藥物治療　常用的降壓藥物有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑(CCB)、利尿劑、β受體阻滯劑等。由于ACEI與ARB除具有降低血壓作用外，還有減少尿蛋白和延緩腎功能惡化的腎保護(hù)作用，應(yīng)優(yōu)選。腎功能不全患者應(yīng)用ACEI或ARB要防止高血鉀和血肌酐升高,血肌酐大于264μmol/L(3mg/dl)時(shí)務(wù)必在嚴(yán)密觀察下謹(jǐn)慎使用，尤其注意監(jiān)測(cè)腎功能和防止高血鉀。少數(shù)患者應(yīng)用ACEI有持續(xù)性干咳的不良反應(yīng)，可以換用ARB類。2.減少尿蛋白延緩腎功能的減退，蛋白尿與腎臟功能減退密切相關(guān)，因此應(yīng)該嚴(yán)格控制。ACEI與ARB具有降低尿蛋白作用，其用藥劑量常需要高于其降壓所需劑量。但應(yīng)預(yù)防低血壓的發(fā)生。3.限制食物中蛋白及磷的攝入低蛋白與低磷飲食可以減輕腎小球高壓、高灌注與高濾過(guò)狀態(tài)，延緩腎小球硬化。腎功能不全氮質(zhì)血癥患者應(yīng)限制蛋白質(zhì)及磷的入量，采用優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食或加用必需氨基酸或α-酮酸。4.避免加重腎損害的因素感染、低血容量、脫水、勞累、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、妊娠及應(yīng)用腎毒性藥物(如氨基糖甙類抗生素、非甾體類抗炎藥、造影劑等)，均可能損傷腎臟，應(yīng)避免使用或者慎用。5.糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物由于慢性腎炎是包括多種疾病在內(nèi)的臨床綜合征，其病因、病理類型及其程度、臨床表現(xiàn)和腎功能等差異較大，故是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物應(yīng)根據(jù)病因及病理類型確定。6.其他抗血小板聚集藥、抗凝藥、他汀類降脂藥、中醫(yī)中藥也可以使用。七 預(yù)后慢性腎炎病情遷延，緩慢進(jìn)展，最終將致慢性腎衰竭。其進(jìn)展速度個(gè)體差異很大，病理類型為重要因素，但也與是否重視保護(hù)腎臟、治療是否恰當(dāng)及是否避免惡化因素有關(guān)。