一、概述前列腺炎是泌尿外科的常見病，在泌尿外科男性患者中50歲以下組占首位。前列腺炎分為四類五種，即急性細(xì)菌性前列腺炎、慢性細(xì)菌性前列腺炎、慢性盆腔疼痛綜合征(炎性和非炎性)、無癥狀性前列腺炎。其中非細(xì)菌性前列腺炎遠(yuǎn)較細(xì)菌性前列腺炎多見。二、病因只 有少數(shù)患者有急性病史，多表現(xiàn)為慢性、復(fù)發(fā)性經(jīng)過。病原體多為腸道致病菌，常規(guī)細(xì)菌學(xué)檢查大約只有20%的患者查出細(xì)菌。最近研究表明，前列腺炎患者尿動(dòng) 力學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)后尿道壓力增高，內(nèi)服α擬腎上腺素能受體拮抗劑后癥狀減輕或消失，提示前列腺后尿道平滑肌能力增高，使尿液湍流，尿液反流入前列腺，尿液內(nèi)的 尿酸產(chǎn)生化學(xué)刺激，引起疼痛。病原體隨尿液侵入前列腺，導(dǎo)致感染。病理解剖證實(shí)前列腺炎病變一般局限于外周帶，此處腺管與尿流垂直線逆向開口于后尿道，易 致尿液反流，而中央帶及移行帶腺管走向與尿流方向一致，不易發(fā)生感染。最近研究還發(fā)現(xiàn)尿液的尿酸鹽不僅對(duì)前列腺有刺激作用，還可沉淀成結(jié)石，堵塞腺管，作 為細(xì)菌的庇護(hù)場所。這些發(fā)現(xiàn)可以闡明前列腺炎綜合征其實(shí)是多種疾病的共同表現(xiàn)，而且臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，可產(chǎn)生各種并發(fā)癥，也可自行緩解。三、臨床表現(xiàn)不 論哪一類型時(shí)慢性前列腺炎都可表現(xiàn)為相似臨床癥狀，統(tǒng)稱為前列腺炎癥候群，包括盆骶疼痛，排尿擾亂和性功能障礙。盆骶疼痛表現(xiàn)極其復(fù)雜，疼痛一般位于恥骨 上、腰骶部及會(huì)陰部，放射痛可表現(xiàn)為尿道、精索、睪丸、腹股溝、腹內(nèi)側(cè)部疼痛，向腹部放射酷似急腹癥，沿尿路放射酷似腎絞痛，往往導(dǎo)致誤診。排尿擾亂表現(xiàn) 為尿頻、尿急、尿痛、排尿不暢、尿線分叉、尿后瀝滴、夜尿次數(shù)增多，尿后或大便時(shí)尿道流出乳白色分泌物等。偶爾并發(fā)性功能障礙，包括性欲減退、早泄、射精 痛、勃起減弱及陽痿。上述癥狀可因前列腺炎所致，也可因泌尿生殖道其他疾病所引起。四、檢查1.四杯試驗(yàn)本 試驗(yàn)在前列腺炎的診斷中具有重要臨床意義。具體方法：收集尿液以前囑病人多飲水，包皮過長者應(yīng)將包皮上翻。清洗陰莖頭、尿道口后，病人排尿并收集尿液 10ml;繼續(xù)排尿約200ml后收集中段尿10ml;然后停止排尿，做前列腺按摩并收集前列腺液;最后再次收集尿液10ml。將各標(biāo)本分別做鏡檢和培 養(yǎng)，通過以上標(biāo)本細(xì)菌菌落數(shù)量的比較，可鑒別是否有前列腺炎或尿道炎。2.前列腺液的白細(xì)胞檢查本檢查對(duì)于前列腺炎的診斷也 有一定的價(jià)值。正常前列腺液沉渣中白細(xì)胞的含量在高倍顯微鏡的每個(gè)視野應(yīng)低于10個(gè)。如果前列腺液的白細(xì)胞數(shù)量>10個(gè)/視野，就高度可以為前列腺 炎，特別是前列腺液中發(fā)現(xiàn)含有脂肪的巨噬細(xì)胞，基本可確診前列腺炎。但是有些慢性細(xì)菌性前列腺液病人的前列腺液中白細(xì)胞數(shù)量可能<10>10 個(gè)/視野。因此，前列腺液中白細(xì)胞的檢查只是前列腺液細(xì)菌學(xué)檢查的輔助方法。3.其他前列腺按摩前后尿液的細(xì)菌學(xué)或白細(xì)胞檢查也是一種較為簡便的方法，甚至可以替代上述的四杯試驗(yàn)。這種方法尤其適用于在前列腺抗生素治療之前。五、治療首 先要進(jìn)行臨床評(píng)估，確定疾病類型，針對(duì)病因選擇治療方法，心理治療及調(diào)節(jié)性生活要貫穿治療的全過程。對(duì)疾病的錯(cuò)誤理解、不必要的焦慮以及過度節(jié)欲會(huì)使癥狀 加重。前列腺炎可能是一種癥狀輕微或全無癥狀的疾病，可能是一種可以自行緩解的自限性疾病，也可能是一種癥狀復(fù)雜，導(dǎo)致尿路感染、性功能障礙、不育、大大 降低生活質(zhì)量的疾病，對(duì)患者的治療既要避免向患者過分渲染本病的危害性，也要避免對(duì)本病治療采取簡單、消極、盲目偏重抗生素治療的態(tài)度，應(yīng)該從病因入手， 進(jìn)行綜合治療。1.抗菌治療前列腺液培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)已知的尿路致病病原體是選擇抗菌藥物治療的依據(jù)。若發(fā)現(xiàn)泌尿生殖道罕見的病原體 或共生菌，則不能確定為致病病原體。非細(xì)菌性前列腺炎患者若有細(xì)菌感染跡象，經(jīng)一般療法治療無效，亦適宜采用抗菌藥物治療?？咕幬锏倪x擇需注意前列腺腺 泡與微循環(huán)間存在由類脂膜構(gòu)成的前列腺-血屏障，妨礙了水溶性抗生素通過，大大降低了治療效果。一些細(xì)菌分泌糖蛋白基質(zhì)，阻礙了抗生素與細(xì)菌接近。當(dāng)有前 列腺結(jié)石存在時(shí)，結(jié)石可成為細(xì)菌的庇護(hù)體。上述諸因素構(gòu)成了慢性細(xì)菌性前列腺炎治療上的困難，需要較長的療程，且容易復(fù)發(fā)。過去常用的藥物 如復(fù)方磺胺甲噁唑(SMZ-TMP)抗菌譜廣，但不能在前列腺內(nèi)濃集，連續(xù)用藥2個(gè)月療效仍不滿意。目前多主張內(nèi)服喹諾酮類藥物如氧氟沙星 (ofloxacin)或左旋氧氟沙星(levofloxacin)。若無效繼續(xù)用8周。復(fù)發(fā)且菌種不變，改用預(yù)防劑量以減少急性發(fā)作，使癥狀減退。長期 應(yīng)用抗生素若誘發(fā)嚴(yán)重副反應(yīng)，如假膜性腸炎、腹瀉，腸道耐藥菌株滋長等，則需更換治療方案。另一方案是先用四環(huán)素，若癥狀減輕，延長至28天，癥狀不減則 改用喹諾酮類藥物。非細(xì)菌性前列腺炎是否適宜使用抗菌藥物治療，臨床上仍有爭論。有證據(jù)說明過去曾使用喹諾酮類藥物的患者，前列腺液或前列 腺按摩后尿培養(yǎng)有假陰性結(jié)果。沙眼衣原體和支原體可引起前列腺炎，而普通培養(yǎng)不會(huì)有陽性結(jié)果。而且有前列腺癥狀的患者，使用一療程抗生素治療，大約40% 患者能取得療效，因此，“無菌性”前列腺炎患者也適宜使用對(duì)細(xì)菌和支原體有效的藥物，如喹諾酮類藥物，SMZ-TMP或單用TMP，與四環(huán)素、喹諾酮類藥 物并用或間隔使用。如果抗生素治療無效，確認(rèn)為無菌性前列腺炎者，則停用抗生素治療。使用廣譜抗生素作前列腺內(nèi)注射可即時(shí)提高前列腺內(nèi)藥物 濃度，消滅細(xì)菌、縮短療程。有作者提出可能導(dǎo)致肉芽腫形成，Yamamoto等用阿米卡星和頭孢唑林(cephazolin)加入1%利多卡因經(jīng)直腸前作 前列腺注射，經(jīng)1～2次注射后，前列腺液培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰1年以上者占56%。Baert等用慶大霉素和頭孢唑林經(jīng)會(huì)陰部作前列腺注射，初次注射后2～4個(gè)月若前 列腺液仍有細(xì)菌生長，再注射1次，發(fā)現(xiàn)71%患者癥狀消失最少達(dá)6個(gè)月，一些患者需多次注射以維持長期療效?；颊呷⊙雠P，屈膝、髖，外展腿體位，穿刺部位 選擇會(huì)陰部中線或稍偏側(cè)，離肛門沿1cm，沿軀干縱軸方向穿刺，針尖通過會(huì)陰中央腱后抵抗力驟減，然后有進(jìn)入前列腺的韌性感覺。注藥部位應(yīng)為前列腺外周 帶，穿刺部位不宜靠前方，以免太近尿道，引起尿頻及血尿，也不宜刺入太深，以免注入精囊引起血精。注射前宜告知患者若有上述情況屬正?，F(xiàn)象，1～2天內(nèi)尿 頻、血尿到血精癥狀會(huì)自行消失，不留下后遺癥。注射宜選用7號(hào)針頭，藥物宜選用利多卡因或普魯卡因稀釋，注藥前宜先抽吸若有血液回流，宜調(diào)整插入深度。前 列腺內(nèi)藥物注射一般每周1次，藥物在前列腺泡內(nèi)保存時(shí)間長，注射后1周其濃度仍有抑菌作用。宜在下次注射前晚才射精，以達(dá)到最佳治療效果。此種療法對(duì)有明 顯內(nèi)毒素癥狀的細(xì)菌性前列腺炎患者往往能獲得明顯效果，有時(shí)于第1次注射后第2天癥狀已明顯減退。用雙球囊導(dǎo)尿管封閉前列腺部尿道，從尿道腔注入抗生素溶液反流入前列腺管，亦可達(dá)到治療目的。2.消炎、止痛藥非甾體抗炎藥可改善癥狀，一般使用消炎痛內(nèi)服或栓劑，中藥使用消炎、清熱、解毒、軟堅(jiān)藥物亦收到一定效果。別嘌醇能降低全身及前列腺液中的尿酸濃度，理論上它作為自由基清除劑，還可清除活性氧成分，減輕炎癥，緩解疼痛。不失為可選用的輔助治療方法。3.物理治療前 列腺按摩可排空前列腺管內(nèi)濃縮的分泌物以及引流腺體梗阻區(qū)域的感染灶，因此對(duì)頑固病例可在使用抗生素的同時(shí)每3～7天做前列腺按摩。多種物理因子被用作前 列腺理療，如微波、射頻、超短波、中波和熱水坐浴，對(duì)松弛前列腺、后尿道平滑肌及盆底肌肉，加強(qiáng)抗菌療效和緩解疼痛癥狀有一定好處。4.α-受體拮抗劑前 列腺痛、細(xì)菌性或非細(xì)菌性前列腺炎患者的前列腺、膀胱頸及尿道平滑肌張力都增加，排尿時(shí)后尿道內(nèi)壓增高致尿液反流入前列腺管，是引起前列腺痛、前列腺結(jié)石 及細(xì)菌性前列腺炎的重要原因，應(yīng)用α受體拮抗劑有效地改善前列腺痛及排尿癥狀，對(duì)防止感染復(fù)發(fā)有重要意義。常用的藥物有阿夫唑嗪、特拉唑嗪、坦洛新或竹林 胺。α受體拮抗劑宜用較長療程，使有足夠時(shí)間調(diào)整平滑肌功能，鞏固療效。5.手術(shù)治療外科治療可用于反復(fù)發(fā)作的慢性細(xì)菌性前 列腺炎。前列腺摘除能夠達(dá)到治愈的目的，但是要慎用。由于前列腺炎通常累及腺體的外周帶，因此，前列腺電切術(shù)(TURP)難以達(dá)到治療的目的TURP能夠 去除前列腺的結(jié)石和前列腺導(dǎo)管附近的細(xì)菌感染病灶，有益于降低外周帶病灶的再感染。慢性細(xì)菌性前列腺炎可導(dǎo)致反復(fù)尿路感染及不育。