一、概述不孕癥是指以育齡期女子婚后或末次妊娠后，夫婦同居2年以上，男方生殖功能正常，未避孕 而不受孕為主要表現(xiàn)的疾病?；楹?年從未受孕者稱為原性不孕;曾有過生育或流產(chǎn)，又連續(xù)2年以上不孕者，稱為繼發(fā)性不孕。絕對性不孕系指夫婦雙方不論是哪 方有先天性或后天性的嚴重解剖學上的異?；蛏硇匀毕?，不論采用何種方法治療均無法矯治成功，而致不孕的一種臨床征象，如先天性無子宮。相對性不孕系指造 成受孕困難的某種病因降低了生育能力，致使患者暫時不能受孕，但通過治療仍能受孕，如子宮發(fā)育不良等。不孕癥的發(fā)生率約占生育年齡婦女的8%～17%,平 均為10%左右。不孕癥發(fā)病率的遞增趨勢可能與晚婚晚育、人工流產(chǎn)、性傳播疾病等相關(guān)。常見的有卵巢性不孕、外陰陰道性不孕、宮頸性不孕、子宮性不孕、輸 卵管性不孕、染色體異常性不孕、免疫性不孕。二、病因不孕的原因可能在女方、男方或男女雙方。屬女方因素約60%，男方因素約30%，屬雙方因素約10%。1.女性不孕因素(1)外陰陰道因素 包括外陰、陰道發(fā)育異常、陰道損傷后形成粘連瘢痕性狹窄，影響精子進入宮頸，影響授精、陰道炎癥等。(2)宮頸因素 宮頸是精子進入宮腔的途徑，宮頸黏液量和性質(zhì)都會影響精子能否進入宮腔。宮頸管發(fā)育不良，細長，影響精子通過;宮頸管黏膜發(fā)育不良則腺體分泌不足、宮頸炎癥及贅生物，如宮頸息肉、宮頸肌瘤等阻塞宮頸管影響授精(3)輸卵管因素 輸卵管具有運送精子、拾卵及將受精卵運送至宮腔的功能。輸卵管病變是不孕癥最常見因素，任何影響輸卵管功能的因素都影響授精。輸卵管發(fā)育不全、輸卵管炎癥、輸卵管周圍病變等這些都是可以影響不孕的因素。(4)子宮因素 子宮先天性畸形、內(nèi)膜異常、子宮腫瘤等等這些都可以造成不孕。(5)卵巢因素 卵巢發(fā)育異常、子宮內(nèi)膜異位癥、黃素化未破裂卵泡綜合征、卵巢腫瘤、黃體功能不足影響受孕。(6)排卵障礙 引起卵巢功能紊亂而致不排卵的因素都可致不孕。(7)心理因素 自卑感，心神不安，精神緊張，社交減少，對生活缺乏興趣，焦躁多慮，失落感。2.男性不孕因素主要是生精障礙與輸精障礙。應(yīng)行外生殖器和精液的檢查，明確有無異常。(1)精液異常 如無精子或精子數(shù)過少，活力減弱，形態(tài)異常。(2)精子運送受阻 附睪及輸精管結(jié)核可使輸精管阻塞，阻礙精子通過;陽痿、早泄不能使精子進入女性陰道。(3)免疫因素 精子、精漿在體內(nèi)產(chǎn)生對抗自身精子的抗體可造成男性不孕，射出的精子發(fā)生自身凝集而不能穿過宮頸黏液。(4)內(nèi)分泌功能障礙 男性內(nèi)分泌受下丘腦-垂體-睪丸軸調(diào)節(jié)。垂體、甲狀腺及腎上腺功能障礙可能影響精子的產(chǎn)生而引起不孕。(5)性功能異常 外生殖器發(fā)育不良或陽痿致性交困難等。三、臨床表現(xiàn)1.月經(jīng)異常月經(jīng)周期改變：月經(jīng)提早或延遲;經(jīng)量過多、過少;經(jīng)期延長;有閉經(jīng)、痛經(jīng)、不規(guī)則陰道出血;2.乳房及分泌異常非哺乳期乳房自行或擠壓后有乳汁溢出，多提示有下丘腦功能不全、垂體腫瘤，泌乳素瘤或原發(fā)性甲狀腺功能低下、慢性腎功能衰竭等疾病，也可以由服用避孕藥及利血平等降壓藥引起，溢乳常常合并閉經(jīng)導致不孕。3.陰道炎性疾病致陰道分泌物增多、附件腫物、增厚及壓痛;4.月經(jīng)前后諸癥少數(shù)女性月經(jīng)前后周期性出現(xiàn)經(jīng)行乳脹、頭痛、泄瀉、浮腫、發(fā)熱、口糜、面部痤瘡、風疹塊、抑郁或煩躁等一系列癥狀，常因內(nèi)分泌失調(diào)而黃體功能不全引起，常可導致不孕;5.子宮內(nèi)膜發(fā)育遲緩、子宮發(fā)育不良和畸形;6.重度營養(yǎng)不良、體型和體重指數(shù)即體重(kg)/身高(m2)異常等。四、檢查1.雌激素試驗孕激素試驗陰性者可以行雌激素試驗，以確定孕激素試驗陰性原因是否為雌激素水平低下。2.孕激素試驗判斷卵巢有無雌激素分泌可行孕激素試驗。3.FSH、LH、PRL測定適 當時測定血中的各種激素水平，可獲得卵巢的功能狀態(tài)及其影響環(huán)節(jié)等方面較多的信息，檢測血清中FSH、LH、PRL、E2可以鑒別卵巢或垂體性排卵障礙于 閉經(jīng)。如確定卵巢是否已喪失分泌雌激素的能力，或因缺乏促性腺激素而卵巢不分泌甾體激素。用放射免疫法測定促性腺激素，按血清FSH、LH、PRL、E2 值來鑒別卵巢或垂體性排卵障礙與閉經(jīng)。4.GnRH垂體興奮試驗GnRH垂體興奮即LHRH試驗，它可以區(qū)別下丘腦或垂體性閉經(jīng)，提示GnRH治療反應(yīng)。5.促性腺激素試驗克羅米酚試驗陰性，孕激素試驗或雌激素試驗陽性。于撤藥陰道出血后第5天肌注HMG70～150U/d，在連續(xù)用藥過程中監(jiān)測排卵，卵泡成熟時，再肌注HCG5000～10000U/d，有排卵為促性腺激素試驗陽性。6.克羅米酚試驗方法Ⅰ度閉經(jīng)者在停藥后陰道出血第5天口服克羅米酚，50～100mg/d，共5天。陽性提示輕度下丘腦型閉經(jīng)。7.ACTH興奮試驗ACTH20mg，肌注，分別測用藥前、后24h尿17-酮類固醇和17-羥類固醇排泄量。PCOS者反應(yīng)正常，而腎上腺皮質(zhì)功能異常者17-酮類固醇和17-羥類固醇均明顯增高。8.促甲狀腺素釋放素(TRH)刺激試驗TRH 為一種三肽，能刺激垂體細胞，分泌促甲狀腺素與催乳素患者先排尿，臥床休息20min，將100μgTRH溶于生理鹽水中快速靜脈注射在 5，10，15，30與60min抽血作測定，15min內(nèi)催乳素(PRL)如比基值高5～10倍，此類患者有高催乳素血癥的傾向。一般 PRL<120μg>150μg/L為過度反應(yīng)。9.地塞米松抑制試驗適用于閉經(jīng)男性化患者。地塞米松 0.5mg，每6小時1次，共2天或7天，比較用藥前尿17-酮類固醇，17-羥類固醇，血睪酮，血脫氫表雄酮等變化。若垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能正常，則 用藥后由于負反饋作用，抑制ACTH，尿17-酮類固醇和17-羥類固醇值降低。但Cushing綜合征、腎上腺皮質(zhì)腫瘤患者則不降低。五、診斷1.輸卵管通液術(shù)有較大的盲目性，難以對輸卵管形態(tài)功能做出較為正確的判斷，但由于方法簡單可作為篩選試驗。檢查時間應(yīng)安排在月經(jīng)干凈后3～7天，無婦科炎癥及性生活的情況下進行。2.B超監(jiān)視下輸卵管通液術(shù)可 在超聲監(jiān)視下觀察到液體(也可選用特殊的超聲診斷造影劑)注入后流經(jīng)輸卵管出現(xiàn)的聲像變化。無傳統(tǒng)輸卵管通液術(shù)的盲目性，與腹腔鏡檢查符合率達 81.8%;且對子宮、輸卵管黏膜無損害，副作用輕。操作方法與輸卵管通液術(shù)相似，在注入液體前后及過程中采用B超全程監(jiān)視。結(jié)果評定：通暢：見宮腔內(nèi)形 成無回聲區(qū)并向雙側(cè)輸卵管方向移動，后穹隆可見液性暗區(qū)。通而不暢：推注液體時有阻力，反復稍加壓推注見液體流經(jīng)輸卵管，后穹隆可見液性暗區(qū)。梗阻：推注 阻力大，并見宮腔暗區(qū)擴大，患者訴腹痛，后穹隆未見液性暗區(qū)。3.子宮輸卵管造影術(shù)對子宮腔也有比較全面的了解，能判斷宮腔 內(nèi)5mm大小的病變，操作簡便。造影劑可采用40%碘化油或76%泛影葡胺;有出現(xiàn)碘過敏可能，術(shù)前需做皮試?；颊哐雠P于X線檢查臺，宮腔內(nèi)注入泛影葡胺 造影劑。先拍攝第一張片以了解宮腔及輸卵管，繼續(xù)注入造影劑同時攝第二張片，觀察有無造影劑進入盆腔及在盆腔內(nèi)彌散情況;若是采用碘油則24小時后攝第二 張片。根據(jù)攝片所示分析輸卵管通暢情況，準確率達80%。4.宮腔鏡下輸卵管插管通液術(shù)間質(zhì)部常因痙攣、組織碎屑殘留、輕度粘連和瘢痕而在通液試驗時出現(xiàn)梗阻的假象，在宮腔鏡直視下從輸卵管向?qū)m腔開口處插管通液或造影能對間質(zhì)部直接起疏通和灌洗作用，是診斷和治療輸卵管間質(zhì)部梗阻的可靠方法。5.腹腔鏡檢查可直視盆腔內(nèi)臟器，能全面、準確、及時判斷各器官病變的性質(zhì)和程度。通過鏡下通液試驗?zāi)軇討B(tài)觀察輸卵管通暢程度，同時起著疏通輸卵管腔的作用，是女性不孕檢查的最佳手段之一。排卵功能障礙性不孕的診斷。六、治療1.無排卵的藥物治療(1)雌激素 用以誘發(fā)排卵和改善宮頸黏液質(zhì)量。方法有單純雌激素周期治療和雌-孕激素聯(lián)合的人工周期治療。(2)孕激素 在月經(jīng)周期后半期使用孕激素或雌-孕激素聯(lián)合治療，可以改善卵巢功能，促使下一周期排卵。(3)雌-孕激素周期治療 有復合法和序貫法兩種，兩種方法均模擬月經(jīng)生理周期，使垂體休息，調(diào)節(jié)下丘腦-垂體功能，停藥后卵巢功能反跳，使下次周期排卵。前者使用雌-孕激素的聯(lián)合治療如口服避孕藥，后者先用雌激素了，后半周期時加用孕激素。(4)非固醇類雌激素類似藥物的治療2.無排卵的手術(shù)治療(1)卵巢楔形切除術(shù) 行卵巢楔形切除術(shù)后，85%患者月經(jīng)變規(guī)則，妊娠率為63%，多毛消退率為16%。適應(yīng)證：有適當?shù)拇萍に厮?，用孕激素治療后有撤藥性陰道出?藥物治療無效;無其他不孕原因，迫切要求生育者。(2)經(jīng)蝶竇顯微手術(shù) 經(jīng)蝶竇顯微手術(shù)是神經(jīng)外科的一種重要手術(shù)，手術(shù)范圍小，避免開顱，不引起術(shù)后腦萎縮和損傷視神經(jīng)。手術(shù)安全，瘢痕小，死亡率低，小于0.27%。3.黃體功能不足的治療氯米芬(克羅米酚)。4.輸卵管阻塞的治療剖腹手術(shù)是輸卵管阻塞的首選治療。顯微整形手術(shù)比在通常的肉眼觀察下手術(shù)治療效果為好。手術(shù)治療適用于年齡在35歲以下的患者;確診為輸卵管結(jié)核者，一般不再作整形手術(shù);雙側(cè)輸卵管積水直徑在3cm以上者，術(shù)后即使管道通暢，受孕機會極小。(1)非手術(shù)治療 是輸卵管通而不暢或部分阻塞的首選療法。用于治療輸卵管阻塞所引起的不孕，輸卵管內(nèi)注射藥物可使藥物和輸卵管病灶直接接觸，并通過注射時產(chǎn)生的壓力分離粘連，一般自月經(jīng)凈后3～5日開始，隔日1次或每周2次，每周期3～5次為一療程，2～3療程后休息1個月，以后再重復治療。常用藥液有：(2)手術(shù)治療。5.宮腔粘連綜合征不孕的治療治療原則：分離粘連，防止創(chuàng)面的再次粘連;促進內(nèi)膜的及早修復。(1)宮腔鏡分離粘連 宮腔鏡下直視分離粘連后，有73%～92%患者月經(jīng)恢復。(2)藥物促進內(nèi)膜修復 促進子宮內(nèi)膜修復常用雌激素。雌激素可以促進內(nèi)膜生長，由于宮腔粘連綜合征殘留的基底層子宮內(nèi)膜中所含雌激素受體少，雌激素必須長時間大量使用，停藥后等待撤藥性陰道出血，而后再重復上述周期治療。共用3～4個周期，以促進子宮內(nèi)膜增生，覆蓋創(chuàng)面。6.子宮肌瘤不孕的治療(1)藥物治療 米非司酮(RU-486)對子宮瘤有良好的治療作用。(2)手術(shù)治療 ①經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù);②宮腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù);③腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù);④經(jīng)陰道子宮肌瘤摘除。7.發(fā)育異常的處理(1)子宮畸形 可在宮腔鏡直視下作縱隔矯治手術(shù)。術(shù)后妊娠率可高達68%，獲得活嬰率可高達80%，分娩方式以于妊娠36周后作選擇性剖宮產(chǎn)為宜，以防自發(fā)性子宮破裂。(2)子宮發(fā)育不全 輕度子宮發(fā)育不全可予小劑量雌激素治療，亦可用人工周期治療3個周期或應(yīng)用假孕治療等，可促進子宮發(fā)育。(3)外陰陰道發(fā)育畸形 處女膜閉鎖切開術(shù)。