一 概述直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的癌，是消化道最常見的惡性腫瘤之一。直腸癌位置低，容易被直腸指診及乙狀結(jié)腸鏡診斷。但因其位置深入盆腔，解剖關(guān)系復(fù)雜，手術(shù)不易徹底，術(shù)后復(fù)發(fā)率高。中下段直腸癌與肛管括約肌接近，手術(shù)時很難保留肛門及其功能是手術(shù)的一個難題，也是手術(shù)方法上爭論最多的一種疾病。我國直腸癌發(fā)病年齡中位數(shù)在45歲左右。青年人發(fā)病率有升高的趨勢。二 病因直腸癌的病因目前仍不十分清楚，其發(fā)病與社會環(huán)境、飲食習(xí)慣、遺傳因素等有關(guān)。直腸息肉也是直腸癌的高危因素。目前基本公認的是動物脂肪和蛋白質(zhì)攝入過高，食物纖維攝入不足是直腸癌發(fā)生的高危因素。三 臨床表現(xiàn)1.早期直腸癌多數(shù)無癥狀。2.直腸癌生長到一定程度時出現(xiàn)排便習(xí)慣改變、血便、膿血便、里急后重、便秘、腹瀉等。3.大便逐漸變細，晚期則有排便梗阻、消瘦甚至惡病質(zhì)。4.腫瘤侵犯膀胱、尿道、陰道等周圍臟器時出現(xiàn)尿路刺激癥狀、陰道流出糞液、骶部及會陰部疼痛、下肢水腫等。四 檢查1.直腸指檢是診斷直腸癌的必要檢查步驟。約80%的直腸癌患者就診時可通過直腸指檢被發(fā)現(xiàn)?？捎|及質(zhì)硬、凹凸不平腫塊;晚期可觸及腸腔狹窄，腫塊固定。指套見含糞的污濁膿血。2.直腸鏡檢直腸指檢后應(yīng)再作直腸鏡檢查，在直視下協(xié)助診斷，觀察腫塊的形態(tài)、上下緣以及距肛門緣的距離，并采取腫塊組織作病理切片檢查，以確定腫塊性質(zhì)及其分化程度。位于直腸中、上段癌腫，手指無法觸到，采用乙狀結(jié)腸鏡檢是一種較好的方法。3.鋇劑灌腸、纖維結(jié)腸鏡檢對直腸癌的診斷幫助不大，故不列為常規(guī)檢查，僅為排除結(jié)腸直腸多發(fā)性腫瘤時應(yīng)用。4.盆腔磁共振檢查(MRI)了解腫瘤的部位，以及與周圍鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系，有助于術(shù)前臨床準確的分期，制定合理的綜合治療的策略，例如：先手術(shù)還是先放療?5.腹盆腔CT可了解腫瘤的部位、與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系、直腸周圍及腹盆腔其他部位有無轉(zhuǎn)移。對直腸癌的分期很重要。6.胸部CT或胸部X線檢查了解肺部、胸膜、縱隔淋巴結(jié)等有無轉(zhuǎn)移。五 診斷一般在臨床上應(yīng)對大便出血的病人予以高度警惕，不要輕率地診斷為“痢疾”、“內(nèi)痔”等，必須進一步檢查以排除癌腫的可能性。對直腸癌的早期診斷，必須重視直腸指檢、直腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡等檢查方法的應(yīng)用。通過鏡檢可獲得病理診斷。六 治療直腸癌的治療需要以外科手術(shù)為主，輔以化療、放療的綜合治療。(一)手術(shù)治療分根治性和姑息性兩種。1.根治性手術(shù)(1)經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除(Miles手術(shù)) 適用于距肛緣不足7cm的直腸下段癌，切除范圍包括乙狀結(jié)腸及其系膜、直腸、肛管、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)組織和肛門周圍皮膚、血管在腸系膜下動脈根部或結(jié)腸左動脈分出處下方結(jié)扎切斷，清掃相應(yīng)的動脈旁淋巴結(jié)。腹部作永久性結(jié)腸造口(人工肛門)。此手術(shù)切除徹底，治愈率高。(2)經(jīng)腹低位切除和腹膜外一期吻合術(shù) 也稱直腸癌前側(cè)切除術(shù)(Dixon手術(shù))，適用距肛緣12cm以上的直腸上段癌，在腹腔內(nèi)切除乙狀結(jié)腸和直腸大部，游離腹膜反折部下方的直腸，在腹膜外吻合乙狀結(jié)腸和直腸切端。此手術(shù)的損傷性小，且能保留原有肛門，較為理想。若癌腫體積較大，并已浸潤周圍組織，則不宜采用。(3)保留肛括約肌的直腸癌切除術(shù) 適用于距肛緣7～11cm 的早期直腸癌。如癌腫較大，分化程度差，或向上的主要淋巴管已被癌細胞梗塞而有橫向淋巴管轉(zhuǎn)移時，這一手術(shù)方式切除不徹底，仍以經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除為好?，F(xiàn)用的保留肛括約肌直腸癌切除術(shù)有借吻合器進行吻合，經(jīng)腹低位切除-經(jīng)肛門外翻吻合，經(jīng)腹游離-經(jīng)肛門拖出切除吻合，以及經(jīng)腹經(jīng)骶切除等方式，可根據(jù)具體情況選用。2.姑息性手術(shù)如癌腫局部浸潤嚴重或轉(zhuǎn)移廣泛而無法根治時，為了解除梗阻和減少病人痛苦，可行姑息性切除，將有癌腫的腸段作有限的切除，縫閉直腸遠切端，并取乙狀結(jié)腸作造口(Hartma手術(shù))。如不可能，則僅作乙狀結(jié)腸造口術(shù)，尤在已伴有腸梗阻的患者。(二)放射治療放射治療在直腸癌治療中有著重要的地位。目前認為局部分期較晚的中低位直腸癌，術(shù)前同步放化療后再手術(shù)比先手術(shù)再放療的生存期更長。(三)化學(xué)治療直腸癌術(shù)后病理分期為II期和III期的患者，建議術(shù)后化療，總化療時間為半年。(四)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)病人的治療1.局部復(fù)發(fā)的治療如果局部復(fù)發(fā)病灶范圍局限，且無其他部位的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移時，可予手術(shù)探查，爭取切除。既往未行盆腔放療的患者，盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)病灶采用放射治療，可暫緩解疼痛癥狀。2.肝轉(zhuǎn)移的治療近年來不少研究證實直腸癌肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)切除效果不是原來想象的那樣悲觀。直腸癌患者發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，不論是與原發(fā)灶同時存在，還是原發(fā)灶切除后才發(fā)生的,若肝轉(zhuǎn)移灶能被徹底切除，則可提高生存率。凡屬單個轉(zhuǎn)移灶，可行肝段或楔形切除。如為多個肝轉(zhuǎn)移灶而不能手術(shù)切除者，可先全身化療，使腫瘤縮小到能手術(shù)切除的時候再行切除，可達到同樣的效果。對部分患者而言，即使強烈化療也不能使肝轉(zhuǎn)移瘤縮小至能手術(shù)切除的程度，則行姑息性化療。無手術(shù)切除機會的患者，采用全身化療。如果有轉(zhuǎn)移部位導(dǎo)致的疼痛、出血梗阻等，則可采用相應(yīng)的姑息治療措施，如放療、止疼藥、造瘺術(shù)等。