硬皮病損害的不僅僅是皮膚
 

   我院風濕科近日診治數例重癥硬皮病患者，有一例來診時已屬病情晚期，呈惡病質，胃腸等內臟受累，難以進食，家屬放棄治療出院后數日患者即死亡?；颊咴趤砦以褐?，已在外院多方診治，均以“胃炎”診斷、用藥，致延誤病情至無可救藥。有人認為硬皮病是單純的皮膚硬化，其實，硬皮病的損害，不僅僅是皮膚，還可累及內臟器官，如消化道、肺臟、心臟、腎臟等，臨床表現(xiàn)復雜，極易誤診。硬皮病的損害大致可有以下幾個方面的表現(xiàn)：
  1、肌肉  受累并不少見，癥狀包括肌無力、彌漫性疼痛。有些病例可似特發(fā)性肌炎的臨床表現(xiàn)，肌肉受累明顯者可發(fā)作肌萎縮。
  2、骨和關節(jié)  可有關節(jié)腫痛、關節(jié)變形，表現(xiàn)自輕度活動受阻至關節(jié)強直以致攣縮畸形。手的改變最為常見，手指可完全僵硬，或變短和變形。指端骨的吸收可呈截切狀表現(xiàn)。
  3、內臟   (1)消化系統(tǒng)：舌的活動可因系帶攣縮受限，齒因根尖吸收變疏松，食管受累相當常見，可達90%，表現(xiàn)為吞咽困難，多伴有嘔吐、胸骨后或上腹部飽脹或灼痛感。胃腸道受累可有食欲不振、腹痛、腹脹、腹瀉與便秘交替等。(2)心血管系統(tǒng)：約61%的患者有不同程度的心臟受累。心肌炎、心包炎或心內膜炎均有發(fā)生。臨床表現(xiàn)為氣急、胸悶、心絞痛及心律失常，嚴重者可致左心或全心衰竭，甚至發(fā)生心源性猝死。心電圖有異常表現(xiàn)。(3)呼吸系統(tǒng)：肺部受累時可發(fā)生廣泛性肺間質纖維化，肺活量減少，臨床表現(xiàn)為咳嗽和進行性呼吸困難。(4)泌尿系統(tǒng)：腎臟受累約占75%，可發(fā)生硬化性腎小球炎，出現(xiàn)慢性蛋白尿、高血壓及氮質血癥，嚴重時可致急性腎功能衰竭。(5)神經精神系統(tǒng)：少數病例有多神經炎(包括顱神經)、驚厥、癲癇樣發(fā)作、性格改變、腦血管硬化、腦出血，以及腦脊液中蛋白增高和腦電圖異常。
  4、其他  尚可有雷諾氏現(xiàn)象(多發(fā)生于肢端)、在手指或其他關節(jié)周圍或肢體伸側的軟組織內有鈣質沉積、部分病例在本病活動期有間歇性不規(guī)則發(fā)熱、乏力和體重減輕等全身癥狀。
一旦出現(xiàn)上述可疑癥狀，要想到及時到風濕科就診，及時正規(guī)治療，其他專業(yè)的臨床醫(yī)生也要加強對本病的認識，以便于該類病人的分診、轉診。              風濕科   高舉梅  胡海建
                  

                                      簡訊

     8月17日，臨沂市衛(wèi)生局副局長張自學帶領檢查組對我院普法學習及安全工作進行了檢查。副院長黃家倫代表院黨委匯報了我院“五五”普法學習、治安安全、應急救援等方面工作。檢查組對各項工作的文字材料進行了仔細檢查，并對我院交通、消防、電梯安全等方面工作進行了實地查看。
 

  通過檢查，市衛(wèi)生局檢查組對我院的普法和安全工作給予了充分肯定，同時，張自學副局長對醫(yī)院下一步的安全工作提出了要求：一要高度重視安全工作，把安全工作作為一項重要工作來抓；二要進一步提高對安全工作重要性的認識，認識到安全工作是其它一切工作的基礎；三是要有責任意識，落實好各項安全工作措施。                      保衛(wèi)科

  8月31日至9月1日，為了檢驗前一階段我院臨床帶教質量，進一步提高實習生技能操作水平，按照山東醫(yī)專臨床部的工作要求，科教科組織5名專家，參照?？平虒W評估的有關要求以及考核標準，對在我院實習的山東醫(yī)專2008級的60名臨床專業(yè)學生進行了技能操作考核?？己藘热轂椴±龝鴮?、體格檢查、無菌操作。
  專家們每考核完畢一名實習生，當場給予示范講解，糾正不規(guī)范動作，并根據考核表中的賦分標準實事求是的進行量化賦分，保證了考核成績真實、有效。此舉真正提高了實習生的基本技能操作水平，為我院下一步有針對性地做好臨床帶教工作打下了良好的基礎，同時也得到了廣大實習生及山東醫(yī)專有關領導的一致認可。                             科教科

                             我院新增三個血藥濃度監(jiān)測項目

  我院自購進TDxFLx機以來，陸續(xù)開展了抗癲癇藥和免疫抑制劑的血藥濃度監(jiān)測項目，監(jiān)測藥物包括：丙戊酸鈉、苯妥英鈉、苯巴比妥和環(huán)孢素A。為進一步滿足個別藥物個體化差異治療的要求，在原來這四個血藥濃度監(jiān)測項目的基礎上，新增加三個血藥濃度監(jiān)測項目。
一、卡馬西平血藥濃度監(jiān)測
 卡馬西平(CBZ) 是臨床上常用的抗癲癇藥物，有多重分子作用機制，主要阻斷細胞膜鈉離子通道，臨床上用于各種類型的癲癇，是簡單部分性發(fā)作和復雜部分性發(fā)作癲癇的首選藥物。CBZ 在胃腸道吸收緩慢且不規(guī)則，主要經肝臟代謝為10，11-環(huán)氧化物。CBZ 為肝藥酶誘導劑，能誘導肝藥酶活性，加速其它藥物及自身代謝，降低人體內血藥濃度；CBZ 有效血藥濃度范圍較窄，患者間個體差異大，醫(yī)師僅憑自身經驗以常規(guī)劑量用藥往往難以控制病情；為保證臨床用藥安全、有效，有必要對卡馬西平用藥后的血藥濃度進行治療藥物監(jiān)測。
二、甲氨蝶呤血藥濃度監(jiān)測
  甲氨蝶呤(MTX)是一種廣泛應用于臨床的抗葉酸類抗腫瘤藥物，是通過抑制細胞內二氫葉酸酶來達到殺滅腫瘤細胞的作用。大量的MTX能克服腫瘤細胞對低劑量MTX的耐藥性，顯著提高治愈率，但體內血藥濃度較高時，對非增生細胞特別是肝細胞有直接毒性作用，可致骨髓抑制、腎功能損害、消化道潰瘍等嚴重毒性反應。因此，監(jiān)測體內MTX的血藥濃度可以更好地滿足個體化差異治療要求，增強療效，降低毒副作用。
三、氨茶堿血藥濃度監(jiān)測
  氨茶堿主要用于呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病和中樞系統(tǒng)疾病，但其安全范圍小，治療指數窄，體內消除速率個體差異性較大，若使用不當，常易引起嚴重的毒副作用，甚至危及生命。氨茶堿的最佳血藥濃度在10～20μg /mL，當超過20μg /mL時，毒副作用增加；達到40μg /mL時，會出現(xiàn)心動過速，心律失常，抽搐和嘔吐咖啡樣物或柏油樣便，嚴重者會發(fā)生呼吸心跳驟停。因此，臨床應用需個體化給藥,建議進行血藥濃度監(jiān)測,以保證用藥安全、有效。 藥劑科 鞠永靜

                            HLA-B27與強直性脊柱炎（AS）

  HLA抗原是人類主要組織相容性復合體（MHC）的表達產物，在免疫系統(tǒng)中主要負責細胞之間的相互識別和誘導免疫反應，調節(jié)免疫應答的功能。根據HLA抗原結構，功能與組織分布的不同，可分為三類：Ⅰ類分子為HLA-A、-B、-C系列抗原，廣泛分布于各組織有核細胞表面，包括血小板和網織紅細胞，成熟的紅細胞一般不含HLA抗原；Ⅱ類分子為HLA-D/DR、-DP、DQ系列抗原，主要在B細胞和抗原提呈細胞上表達，這兩類抗原都與移植有關，其中Ⅱ類抗原更為重要；Ⅲ類分子為補體成分。
  HLA-B27基因屬于Ⅰ型MHC基因，基本上表達在機體中所有有核的細胞上，尤其是淋巴細胞的表面有豐富的含量。近年來的研究表明：某些疾病的發(fā)生率與一些特殊型別的HLA檢出率有關，這些病人大多是發(fā)病機理不明并伴有免疫功能異常和有遺傳傾向性的疾病，因此，分析HLA抗原表達情況不僅有助于了解發(fā)病機理，對于疾病的診斷、預防和預后判斷都有重要意義。
  強直性脊柱炎（AS）是一種慢性、進行性和炎性疾病，其癥狀與許多疾病相似而難以確診，且具體病因與發(fā)病機制尚不清楚。1973年有學者發(fā)現(xiàn)AS患者與HLA-B27抗原表達高度相關。從此后，各國學者廣泛開展了AS與HLA相關的研究，并提出了多種假設，有影響的有以下幾種：連鎖基因假說、免疫應答基因假說、分子模擬假說、關節(jié)源性致病肽假說、T細胞受體庫和超抗原假說、HLA-B27修飾因子假說。雖然這些理論均存在局限性，但能肯定的是HLA-B27是AS發(fā)病的關鍵因素，所以HLA-B27的檢測在AS的輔助診斷中就具有重要意義。
  有研究發(fā)現(xiàn)：超過90%的強直性脊椎炎患者其HLA-B27抗原表達為陽性，普通人群中僅5%-10%的為陽性；另外，有資料顯示：如果一個患者根據臨床資料診斷為AS的概率為50%，在檢出HLA-B27時則可提高為92.86%，在未檢出時可降低為8.82%。由此我們可以看出HLA-B27實驗具有高度敏感性和特異性，但不能作為隨機選擇人群的AS篩選指標。雖然HLA-B27在AS的診斷應用中有限，但具有很高的輔助診斷價值。
  其診斷價值表現(xiàn)在：1、如果根據病狀和體征脊柱關節(jié)病變發(fā)生的可能性超過50％，那么B27實驗陽性顯著增加正確診斷的機會；2、背痛及強直的患者B27實驗陰性強烈提示患有其它疾病，如不伴有牛皮癬及炎癥性小腸病變時，B27陰性可排除AS診斷；3、患有炎癥性關節(jié)病變的兒童，B27陽性可提示可能會發(fā)生血清學陰性脊柱關節(jié)病變；4、預測AS患者家庭成員發(fā)生AS的可能性；5、B27陽性的牛皮癬、腸道炎疾病患者有可能并發(fā)AS。
  流式細胞儀檢測HLA-B27的表達具有操作簡單，自動化程度高，快速、經濟，靈敏度高及特異性高的優(yōu)點，已經在全球得到廣泛應用。但是，針對HLA-B27單克隆抗體會有不同程度的與HLA-B7及其他HLA-B單位基因的產物發(fā)生交叉反應，其中以HLA-B7的交叉最多見，所以用HLA-B27/HLA-B7雙染排除HLA-B7的干擾減少假陽性如（圖1、2）。
  值得注意的是，除AS外HLA-B27還與Reiters綜合癥、反應性關節(jié)炎、牛皮癬關節(jié)炎、骶髂關節(jié)炎等許多嚴重危害人類健康的疾病相關，因此HLA-B27的檢測在這些疾病的診斷中也是非常有價值的。
                                                    檢驗科    陳玲玲