醫(yī)保服務
臨沂市大病醫(yī)療保險報銷政策
一、大病保險報銷政策
1.居民醫(yī)保大病保險報銷政策
項目 | 大病特藥 | 罕見病特效藥品 | 住院、門診慢病醫(yī)療費用 | |||
類型 | 4種：注射用依那西普、鹽酸沙丙蝶呤、注射用紫杉醇白蛋白結(jié)合型、鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液 | 治療戈謝病、龐貝氏病和法布雷病等三種罕見病必需的特殊療效藥品納入大病保險保障范圍 | 經(jīng)居民基本醫(yī)療保險報銷后個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用由居民大病保險進行補償，實行一站式結(jié)算。 | |||
起付線 | 2萬元 | 2萬元 | 1萬元 | |||
報銷比例 | 80% | 2萬元-40萬元以下的部分支付80%，40萬元（含）以上的部分支付85% | 1-10萬 | 10-20萬 | 20-30萬 | 30-40萬 |
60% | 65% | 70% | 75% | |||
最高支付限額 | 40萬元 | 90萬元 | 40萬元 | |||
報銷方式 | 經(jīng)門診或藥店購藥，保險公司單獨報銷 | 經(jīng)門診或藥店購藥，保險公司單獨報銷 | 一站式結(jié)算 | |||
2.建檔立卡貧困人口、低保對象、特困人員、重度殘疾人大病保險報銷待遇
起付線 | 0.5-10萬 | 10-30萬 | 30萬以上 | 支付限額 |
5000元 | 65% | 75% | 85% | 無 |
3.職工醫(yī)保大病保險報銷政策
項目 | 大病特藥 | 罕見病特效藥品 | 住院、門診慢病醫(yī)療費用 |
類型 | 4種：注射用依那西普、鹽酸沙丙蝶呤、注射用紫杉醇白蛋白結(jié)合型、鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液 | 治療戈謝病、龐貝氏病和法布雷病等三種罕見病必需的特殊療效藥品納入大病保險保障范圍 | 經(jīng)職工基本醫(yī)保、大額醫(yī)療補助、機關企事業(yè)單位醫(yī)療補助報銷后職工個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用由職工大病保險進行補償，實行一站式結(jié)算。 |
起付線 | 2萬元 | 2萬元 | 2萬元 |
報銷比例 | 80% | 2萬元-40萬元以下的部分支付80%，40萬元（含）以上的部分支付85% | 2萬元以上部分支付75% |
最高支付限額 | 40萬元 | 90萬元 | 20萬元 |
報銷方式 | 經(jīng)門診或藥店購藥，保險公司單獨報銷 | 經(jīng)門診或藥店購藥，保險公司單獨報銷 | 一站式結(jié)算 |
二、大病特藥報銷政策
1.外購藥品備案手續(xù)如何辦理？
由責任醫(yī)師（定點醫(yī)療機構(gòu)取得主治醫(yī)師及以上資格的醫(yī)師）填寫《臨沂市大病保險談判藥品（基本醫(yī)保高值藥品）申請備案表》，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)?？茖徍送猓?span style="color:red">我院辦理地點為慢性病管理中心），審批通過后享受特藥待遇。特藥待遇自核準之日起生效，待遇享受期1年。次年需重新申請。參保患者可選擇1家特藥定點醫(yī)療機構(gòu)或1家特藥定點藥店購藥。
外購藥品患者需通過慢特病待遇申請認定后方可進行報銷。持住院病歷復印件及兩名醫(yī)師開具的慢特病資格確認申請表至慢病管理中心辦理。
2.高值藥品/大病特藥外購流程、結(jié)算流程及支付標準
（1）購藥流程：責任醫(yī)師開具處方和《臨沂市大病保險談判藥品/基本醫(yī)保高值藥品申請備案表》，至醫(yī)院醫(yī)?？茖徍松w章（我院辦理地點在門診慢性病管理中心），患者持本人身份證或醫(yī)保電子憑證（或社?？ǎ┑蕉c特藥零售藥店購藥并直接在藥店進行報銷。
（2）結(jié)算流程：外購藥品費用在定點藥店實行即時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。因住院期間外出購藥不能在藥店直接報銷，建議患者務必在入院前或出院后至藥店購買藥物。因特殊原因確實未能在藥店報銷的，職工醫(yī)?；颊叱帧秱浒副怼?、藥店購藥發(fā)票原件、處方等至當?shù)蒯t(yī)保局進行報銷，居民醫(yī)?；颊咧廉?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院辦理報銷。在我院住院期間發(fā)生的外購費用，藥店無法報銷的，至門診慢性病管理中心進行手工結(jié)算。
（3）支付標準：對于超限定支付范圍、違規(guī)超量用藥的、違規(guī)配藥的、使用高值藥品贈藥的、不按規(guī)定流程購藥的以及其他按相關規(guī)定不予支付的情形，基本醫(yī)療保險基金不予支付。
2021年4月1日制
